臨床醫學重點科目評價指標制度探討論文

　　前 言

　　1 研究背景

　　為提高醫學人才培養質量，增強醫師綜合業務素質，適應社會和大眾對醫學服務需求，進一步深化高等醫學教學改革，世界衛生組織（WHO）和世界醫學教育聯合會（World Federation for Medical Education，WFME）于 2001 年聯合發布《本科醫學教育國際標準》，為推進全球醫學院校質量認證奠定了基礎【1】。而《中國本科醫學教育標準—臨床醫學專業》是在 2008 年 9 月由國家教育部和衛生部聯合頒布的，為了使中國的教育認證與國際同步【2】，2009 年，首次在汕頭大學醫學院進行，標志著醫學教育認證在中國醫學院校逐步實施【3】。臨床醫學專業認證在學業成績評定體系中特別強調了醫學院校必須建立學生學業成績全過程評定體系和評定標準，評定體系包括形成性和終結性評定。最近，在 2011 年 12 月由國家教育部和衛生部聯合頒布《實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》中，強調教育標準和考核標準必須同步，同時提到形成性評價在學生課業評價中所占的比例應不短加大，說明課業評價的相對滯后性。在這樣一個國際化的教學改革背景下，專業設置、課程體系、教學內容、教學方法手段改革已經初見成果，而對于醫學教育教學和學生學習效果的評價研究在國內外還沒有形成權威性的綜合評價體系，所以臨床醫學專業核心課程形成性評價指標體系構建研究具有相當的價值。

　　2 國內外研究現狀

　　現在已經在美國、英國、歐洲多國高等院校的教育評價中廣泛應用，對于促進學生的自主學習、增加學習興趣和增強學習動機效果顯著。美國教育學家布魯姆（Bloom）認為形成性評價就是在教學過程中，為了獲得有關教學的反饋信息改進教學，是學生對所學知識達到掌握的程度所進行的系統性評價【5】。臨床醫學畢業論文范文泰勒（Tyler）認為形成性評價的過程實質上就是一個確定課程與教學計劃實際達到預期教育目標程度的過程。在目的上，Rolfe 等【6】強調形成性評價是為了幫助或促進學習；在內容上，Hudson等【7】和 Rolfe 等【6】都提出了形成性評價是在無壓力、無威脅的情況下進行的評價；在結果上，Rentschler 等【8】認為其是作為信息運用于最終的臨床課程的目標設置中，而不是來預測課堂或項目的潛在成功。綜上所述，評價具有的特性包括：動態性、  反饋性、評估性、調整性和促進性。 國外形成性評價的主要應用方式：

　　2.1 客觀結構化

　　臨床考試又被稱為臨床多站考試，1975 年由英國 Dundee 大學的 Harden 首先提出來的，其使用經過嚴格、系統培訓的標準化病人（Standardized Patient，SP）來模擬真實患者，通過多個連貫的、經過精心設計的模擬臨床真實場景的考試站來測試臨床醫學生的臨床能力【9】。經過將近 40 年的使用，由于各國的國情不同在各國的應用現狀也不盡相同。近期美國已把 OSCE 運用于醫師資格考試的第二部分臨床能力測試中，而其學者認為在相同的作業程序下，可以確保 OSCE 的品質，同時，不斷發展，設計出復合式模擬更加增添了標準化病人的真實性。加拿大則是建立一個控制中心，各醫學高校可以制定符合各校實際情況的原則和目標，全國在統一時間內考核統一的內容，考核結束后由控制中心派出觀察員在全國各地收集回饋，作為下次改進的參考【10】。印度等發展中國家在使用中發現，建立站點時需要投資大量的人力物力，資源的設置不足會引起推廣的局限，課程鏈接設置的不完善會影響其使用的效果，需要進一步讓老師和學生認識到，在以后綜合考試評估中 OSCE 是一種他們真正需要的考核模式而不只是一種輔助性工具【11】。

　　2.2 學習檔案袋評估（Portfolio Evaluation）Learning portfolio

　　1987 年第一次由英國學者 Schwartz & Bridwell-Bowles 提出，是收集、記錄學生自己、教師或者同伴做出評價的有關材料，學生的作品、筆記、讀后感等，還有其他相關證據與材料等，以此來評價學生學習和進步的狀況。其記錄了學生在某一時期一系列的成長，是評價學生進步過程、努力程度、反省能力及最終發展水平的理想方式【12】。經過二十多年的發展，已經成為英國高等教育系統中廣泛使用的一種評價方法，并且深度發掘建立了評價標準，完善了學習管理系統【13】。美國的多個綜合性大學也都在評價中納入了此種評價方法，并且收到了良好的效果，獲得學生的信賴。

　　2.3 計算機模擬病例評價（Computer —based Case Simulation，CCS）

　　依靠編寫的計算機軟件，由計算機對患者診療環境進行復雜的、沒有提示的、動態和人機交互的模擬。作為成績評定的一種工具，其目的是用來在逼真的環境下，通過模擬時間的推進和臨床病例情境的逐步展開來測量管理患者的能力【14】。美國醫學會在 2000年的報告中重新指出要關注預防醫療事故和重視臨床病人的診療安全，專業委員會和全國醫學考核委員會引入了 CCS 在美國職業醫師資格考試的第三階段，其中包括9 個計算機模擬病例【15】。相關的計算機化病人處理問題考試系統，美國華盛頓大學醫學院在 90 年代就已經開始自主研發并使用至今；意大利也將此種評價方式重點應  用在全國醫師執照考試中；而加拿大等國家也在以不同形式推動和發展 CCS，發展臨床技能評價中的多種評價方式【16】。

　　2.4 網絡信息化模擬和高科技模擬

　　隨著計算機水平的不斷提高，現代的模擬、仿真人教學技術越來越向高智能化方向發展，在培養實習醫生條理性的邏輯思考做出適當的醫療處理中發揮著極大地作用。美國METI公司開發的（Human Patient Simulator，HPS）系統近年來越來越廣泛地應用到臨床教學中，該系統將高級生理驅動仿真技術與仿生學技術結合，可以在模擬人身上表現出各種真實的生理參數以及疾病特征，并對所給予的各種治療措施（藥物，操作等）做出相應的反應【17-20】。美國、英國、加拿大等國均在醫生執照考試中加入了醫學模擬訓練，特別是美國畢業后醫學教育評價委員會已推薦住院醫師訓練應加入醫學模擬訓練【21】。澳大利亞 Sydney Medical Simulation Center 和墨爾本 Southern Health Simulation Center 都提供病人模擬器的操作培訓。臺灣部分醫院利用病人模擬器對實習醫學生在急診重癥等醫療處置中提前給予訓練，收效顯著。

　　2.5 口試考核評價

　　歐洲高等院校應用比重較大的評價方式，學生要面對一名教師或者多名教師，在一種創造出的“社會模擬情境”中，在短時間內完成對于問題的思考、綜合、概括、表述、答辯等環節。口試的全過程可以用錄音或者錄像的方式進行記錄，口試資料以電子版本保存。其考核過程迫使學生在短時間內思考分析，尋求問題的答案及選擇回答問題的方式，大腦快速運作，最大限度調動了創造力【23】。高等院校經常運用的一種形成性評價方式，最為常見的課堂評價就是課堂提問和小組討論，還有在諸如挑戰賽、辯論賽、角色扮演、游戲等趣味活動中進行評價。臨床醫學畢業論文格式教師可以根據自己的教學特點和學生特點靈活運用。課堂評價增強了課堂活躍的氣氛，增加了學生學習的興趣，是學生在輕松、愉快的氛圍中學習，同時也增強了學生口頭表達能力和人際溝通能力【23】。 我國學者在九十年代引進形成性評價的理論，而國內的醫學教育工作者認為形成性評價就是教學過程中通過診斷教學方案與計劃、教學過程與活動中存在的問題，為正在進行的教學活動提供反饋信息，以提高實踐中正在進行的教育活動質量為目的的評價【24】。但是各醫學院校中對其課程的評價方式大都還以終結性評價為主，現在全國各高校對于形成性評價的關注度日益增高，先后在中國醫科大學、復旦大學、浙江大學的教學評價中將其與終結性評價整合運用，形成多元化的評價方式。國內外對于形成性評價體系尚沒有規范的認定標準，而國內也基本是將國外的形成性評價的應用方式進行“本土化”的改良運用。

　　小  結

　　本文綜合運用文獻分析法參考國內外高等院校課程中對于形成性評價的要求和標準，運用 Delphi 法科學設計問卷，選擇專家，經過一輪專家調查和兩輪 Delphi法專家咨詢，運用層次分析法和專家評分法賦予指標權重，構建《臨床醫學專業核心課程形成性評價指標體系》。選擇機能類課程為實施形成性評價試點，建立確定與指標體系相匹配的教師評價、學生間評價和自我評價評分細則，并對實驗班和對照班期末考試成績進行統計學分析，說明實施形成性評價的班級成績較好，有顯著性差異。醫學教育教學和學生學習效果的評價研究在國內外還沒有形成權威性的綜合評價體系，國內的形成性評價大都還局限在單一課程中，所以構建臨床醫學專業核心課程形成性評價指標體系具有相當的價值，并對今后臨床醫學專業的多元化評價方式提供參考依據。形成性評價指標體系能夠做到學生的發展和進步不單單局限于知識的增長，更多的是任何形式的技能或者能力的提高。建立多元化的評價方式是提高教學質量和提高學生綜合素質能力的重要途徑，但是開展形成性評價要切實與課程的教學實際情況與課程特色相結合，該體系在形態類課程和臨床類課程中大面積開展前，還需要做進一步的研究，制定與評價指標體系相適應的評分細則。

　　參考文獻

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