分割工傷賠償金的起訴狀

　　原告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話：________

　　被告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話：________

　　訴訟請求：____________

　　一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：_________元；

　　二、判令被告向原告支付一次性工傷醫療補助金__________元（______個月__________元∕月）；

　　三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業補助金__________元（______個月______元∕月）；

　　四、判令被告向原告支付住院伙食補助費______元；

　五、判令被告向原告支付住院護理費______元；

　　六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額：________元及加發經濟補償金______元；以上______至______項金額共計為______元。

　　七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：________年______月______日，被告聘用原告于____________公司處任______一職。______年______月______日，原告發生____________事故。后于___________醫院住院治療，____________年______月______日出院，住院共計______天。______年______月______日，原告的傷被鑒定為傷殘______級。______年______月______日，______社會保險基金管理中心做出___________字______號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金______元。原告在受傷前的每月平均工資為______元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議，后經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

_______人民法院

　　具狀人：________

　　________年________月________日

【分割工傷賠償金的起訴狀】相關文章：

工傷起訴狀04-06

工傷案件起訴狀08-31

工傷民事起訴狀03-23

工傷起訴狀范本05-21

房產分割起訴狀06-08

離婚起訴狀財產分割10-01

死亡賠償金分割協議范本10-08

勞動工傷起訴狀03-28

工傷認定行政起訴狀08-24