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如何豐富預防性康復醫學的內涵論文
現代康復醫學是一個新興的學科，在世界范圍內，公認為它始于第一次世界大戰；引入我國，是80年代初期的事。在我國系統地接受過正規康復專業培訓的人員不多，而由于這個學科正在發展中，所以這里的正規概念尚在不斷充實中；所以在醫學隊伍中，包括醫學管理人員，概念模糊，觀點混亂不僅嚴重困擾著正在從事康復醫學的工作者，也使得臨床醫學、預防醫學工作者無所適從。以下是整理的預防康復
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1.問題的提出
在中國生命科學學會第二屆全國生命科學研討會(1997年8月北京）上，我們聽到兩組數字：一組是醫源性感染者，全國平均約為就醫者的10%左右，一組是藥源性疾患，包括就醫者和自購藥品者，全國平均為40%?60%我們曾與五官科醫生座談，他們發現兒童少年的藥源性耳聾幾乎常年均可遇到，成年人藥源性共濟失調也時有發生。這些嚴重反應多為不可逆的，但又不是預防醫學工作的對象。
康復醫學的對象是原發性殘疾患者及繼發性殘疾患者。由于殘疾流行病學、遺傳流行病學在預防醫學學科中有了較大發展，某些易致殘疾病菌苗、疫苗的預防接種，對孕婦的科學監測的推行，婦幼保健工作的進展，這些在康復醫學的總論中己開始有所論述。所以，原發性殘疾可望見到下降趨勢。但繼發性殘疾，特別是由于種種原因，醫源性疾患（指醫源性感染及藥源性疾患），或多或少地成為繼發性疾患，這個嚴峻的形勢，使得康復醫學并行地介入臨床醫學的緊迫性更加突出了。使得康復醫學工作者有“康復醫療與臨床醫療應同時進行，只是在不同臨床階段中兩者有側重點不同而己。一般而言，康復介入愈早，效果愈好，愈省精力、時間和經費”的論述，成為富有管理智慧的箴言，同時，也能抓住防止殘損發展為殘疾，防止殘疾發展為殘障，防止原發性障礙發展為繼發性障礙的最早時機和最好時機。
但這幾個最早時機和最好時機，由誰來抓？過去的臨床醫學，只對病，不對人，沒有抓的管理要求；預防醫學，從概念定義看，就沒有到臨床醫學中尋找這種動機的主動；保健醫學不顧及此更屬自然；康復醫學，也只是在總論中提及，遠沒有分病種、分階段的詳實論述，盡管好好地總結，己有教訓足可有相當論述，但由于康限，不管是“作為功能醫學的康復醫學”還是“作為障礙醫學的康復醫學”，主要就是通過“訓練再訓練”使己經傷殘障礙（殘損、殘疾、殘障）的功能，盡可能地恢復到最好的程度。“預防性康復醫學”，己經是開拓性提法了，卓大宏先生主編的《中國康復醫學》中有一節專述。
2.歷史的局限
為了更好地再開拓，我們必須對康復醫學學科發展的歷史性局限有更為清楚的回顧。
單說康復醫學的產生，是與戰爭聯在一起的，1917年，在紐約成立了“國際殘疾人中心”，它是第一次世界大戰的派生物。當時正值第一次世界大戰期間，所以目的就是受傷軍人盡快康復，重上戰場。這個歷史背景，長期以來，局限了人們的認識，直到1969年，WHO康復專家委員會還是從功能障礙的恢復這一特定立場來定義康復二字的。它說：康復是指綜合協調地應用醫學、社會、教育、職業的以至其他措施，對殘疾者進行訓練和再訓練，減輕殘疾因素造成的后果，以盡量提高其活動功能，改善生活自理能力，重新參加社會生活。1981年修改為“采取一切措施，減輕殘疾和因殘疾帶來的后果，提高其才智和功能，以使他們重新回到社會中去'在這兩個定義中，根本沒有預防殘疾的要求和動機，所以才有“康復醫學并不擔負醫學中的全部對象，而只是以上述運動障礙及其相關障礙為主要康復對象’的說法。
美國國立康復醫學研究中心（NCMRR)成立于1993年。他把系統論引進了康復進程把W,HO的障礙三個層級：殘損（形態，功能缺損）、殘疾(能力低下）、殘障（社會性不利）拓展為五個層級：病理生理、功能殘損、功能受限、能力障礙、社會限制?但令人感興趣的是他們認為這個障礙結構，不一定是個固定順序的單向的線性模型，而是一個可以出現可逆的非線性的整觀特點，這就為康復醫學留出了眾多的完善自己的空間，為康復醫生在實踐中把握可逆、轉機的最好時機指出了可能性，為他們創造學術成就提供客觀機會；為康復理論工作者利用非線性非平衡理論的自組織理論的“新四論”（突變論、超循環論、耗散結構論、協同論）及非線性動力學的“新三學”（混沌學、分形幾何學、孤波學）研究障礙發生（物理性因素之外）、發展及康復(生理性可逆、可塑）的機制提供了全新的空間。知不足方知求前進，歷史的局限恰恰為我們提供了前進的機會。所以，盡管NCMRR仍然認為障礙學是康復醫學的靈魂即基本內涵，但它把康復醫學的外延大大拓展了，特別是把康復醫學學科的理論建設移到一塊最新的學術基石上，這對康復醫學學科建設大有好處，極利于突破歷史對它無形的因襲局限，使康復醫學的理論研究更富個性。
3.如何豐富預防性康復醫學的內涵
現在有較多的人認為，現代醫學的完整體系，應由保健醫學、預防醫學、臨床醫學和康復醫學四個方面構成。人類要健康的生活，需要有身體上、心理上和社會上三個完好狀態來保障，這三個完好狀況是不得病或少得病的前提。良好的生活習慣，科學的合理膳食，樂觀向上的心境，適宜的體育鍛煉，都是重要的保健醫學的措施，持之以恒，也是大衛生觀的預防醫學措施，有些還可成為康復醫學的措施。但臨床醫學，某些病或病人到了醫院診病或住院治療之后，有些病仍然會伴生殘損、殘疾、殘障，這幾乎與戰爭伴生障礙一樣不可抗拒。但是，康復醫學中預防意識的加強，不僅是全面貫徹“預防為主”方針的結果，也是醫療實踐中一些事實的推動，特別是一些繼發性殘損、殘疾、殘障的發生，患者、患家與醫生、醫院的矛盾糾紛擴大，促進了醫學學術向更精細的方面發展，預防繼發性障礙必然會逐漸逼出一些說法，從總論泛泛地籠統論述，轉向各論性質的病病論述，層層論述。在診斷階段，正確診斷就會爭取時間，這肯定有潛在康復價值；處方，這對減少藥源性疾患肯定會有因果作用；手術方案的制定，術式的選擇，手法的處理，都會對預后產生直接影響；在住院期間，對病人各種反應的正確判斷和措施采取，都會對將來生活質量留下好的或壞的印記，所以在臨床醫學與康復醫學必然重疊的這一段，一個醫生不具備預防性康復醫學的觀點和措施的采取，就不是一位完全的合格的臨床醫生。在康復醫學受到正確對待以后，康復床位將比臨床床位多出幾倍，搶救生命階段或急性病程一經結束，患者進入康復階段，轉入康復病床非藥物治療措施為主時，才是康復醫生單獨工作之時。但這時，繼發性障礙的預防仍必須擺在日程之上。
4.另一種思考
康復醫學是面對功能障礙而興起的被動性的新學科，它的初始內涵不包括預防障礙的內容;但不論是學術的發展還是實際的需要，預防殘損、殘疾、殘障的發生，似應包涵在康復醫學的外延之中。如果再仔細思考，可認為醫生與患者之間，患者與患者之間是互為環境的，患者與醫院以及患者與醫療設備之間及障礙者與所用的康復器械之間的關系，更明確就是人與環境的關系，這就使人想到人類工效學。國際人類工效學會給人類工效學下的定義為：“研究人在特定工作環境中的解剖學、生物學和心理學等問題，研究人與機器及環境相互作用下，怎樣統籌兼顧，以使工作效率、人的健康、安全和舒適達到最優。我國《中國企業管理百科全書》中，對人類工效學則定義為：“研究人和機器、環境相互作用及其結合，使設計的機器和環境系統適合人的生活、心理等特點（對康復器械設計更應如此引注者)，達到生產中提高效率、安全和舒適的目的。如果提出醫患工效學，就是醫患兩個主體與醫院設備環境之間的關系，要保證醫患兩個安全和舒適，提高效率也即最好的安全、舒適和醫療康復的最佳狀態。這比康復醫學追求的功能恢復到最佳狀態還多一個醫生的效率、安全與舒適。事實上在醫源性感染中，醫生與患者同處一個危險的環境，只是醫生多些防護知識，有些自我保護能力罷了；這一點卻正好說s月，醫生在保護患者不被傷害上尚有更大的潛力，這正是預防性康復醫學要深入研究與實踐的領地。這些思考使人前瞻地感到，如果提出醫患工效學，能否更全方位促進康復醫學的發展呢？可待有心者再顧及得更深刻一些，自然會來討論。我們期待著康復學術界對此思考并反應。
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