最新工傷仲裁申請書

時間：2024-08-06 12:49:42 仲裁申請書我要投稿

工傷賠償勞動仲裁申請書最新推薦度：
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2017最新工傷仲裁申請書模板

　　導語：不要責怪世界不公平，對待不同的人你有不同的態度恰如其分的說明你也不公平。下面是小編為大家整理。仲裁申請書范本，希望對大家有所幫助!歡迎閱讀，僅供參考，更多相關的知識，請關注文書幫!

2017最新工傷仲裁申請書模板

　　仲裁申請書范本【篇1】

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質：合同制。住址：。電話：。郵編:。

　　被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。電話：。

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費48600元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金46940元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金14082元;

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費4500元;

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費8100元;

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費48600元;

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元;

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費1170元;

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由:

　　根據云南省人民政府令131號文件，云南省煤礦安全事故傷亡賠償暫行規定第六條：一次性傷殘賠償標準為：以煤礦安全事故發生地所在地州(市)上年度職工年平均工資為賠償基數，七級傷殘為賠償基數的'4 倍。即：(2437*12)*4=116976元。云南省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資。2700*12=32400元。云南省《工傷保險條例》第三十一條：職工因工作受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷治療的，在停工留薪內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。從受傷住院到醫療終結18個月，即：18*2700=48600元。云南省貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關系時統籌地上年度職工月平均工資為基數發給一次性傷殘就業補助金和工傷醫療補助金，具體標準為：一次性傷殘就業補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元;一次性工傷醫療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計25600元。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益,特向富源縣勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的

　　請求!

　　此致

　　富源縣勞動爭議仲裁委員會

　　(簽名): 20xx年2月25日申請人

　　仲裁申請書范本【篇2】

　　申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區×××。(聯系電話：1301××××623)

　　被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業園×××號。

　　法定代表人：×××，負責人。(聯系電話：139××××9653)

　　請求事項：

　　請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業補助金×××元、一次性工傷醫療補助金×××元，以上共計：×××元。

　　請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實和理由：

　　2011年5月12日上午7時許，申請人在當班工作期間，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌、背側皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手1、2掌腕關節開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的'其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

　　此致

　　×××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　年月日

　　張三損失清單

　　1、醫療費：被申請人已支付

　　2、交通費：×××元

　　3、鑒定費：×××元

　　4、伙食補助費：×××元

　　5、護理費：×××元

　　4、再次鑒定費：×××元