工傷待遇仲裁申請書（精選18篇）

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷待遇仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　工傷待遇仲裁申請書 1

　　申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____

　　住址：湖南省常寧市_____號

　　電話：_____

　　被申請人：_____市_____辦公設(shè)備廠

　　住所：_____市天河區(qū)工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：_____ 電話：_____

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節(jié)假日加班工資共計3034.48元。

　　4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于__年8月20日開始在被申請人公司擔任機械操作工人，入職時填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續(xù)上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動合同，同時被申請人也沒有按照相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社會保險。

　　__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時的.休息時間。因此，申請人每天需要加班1小時，每月共計加班8.25天。在這段期間內(nèi)，申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒有休息。

　　申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過治療，申請人在醫(yī)院住院21天，期間的醫(yī)藥費由被申請人承擔。經(jīng)____市天河區(qū)人力資源和社會保障局于__年9月21日作出的工傷認定決定書確認，該事件被認定為工傷。隨后，____市勞動能力鑒定委員會于__年10月24日出具了工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請人自費申請了勞動能力鑒定，涉及鑒定費、檢查費和掛號費共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個月的工資、住院伙食費以及與十級傷殘相關(guān)的侍遇費用。根據(jù)____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應(yīng)當享受工傷待遇。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

____市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　__年_____月_____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 2

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業(yè)務(wù)人員：_________________

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、申請人請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關(guān)費用，總計金額為人民幣壹拾肆萬零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。

　　1、住院期間生活補助：_________________4480元(35元__2/人__80天);

　　2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);

　　3、住院期間家人的'護理費：_________________3840元(45__80天);

　　4、一次性醫(yī)療補助：_________________5420元(2710元__2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：_________________32520元(2710元__12月);

　　6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元__9月)

　　7、鑒定費：_________________300元;

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元__12月__2);

　　事實及理由：

　　申請人____在煤礦井下作業(yè)時，不慎被掉落的矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫(yī)院接受治療。經(jīng)過醫(yī)院的初步診斷，確認為左腳受傷，具體傷情待進一步檢查。

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日召開會議討論后，認定為工傷并發(fā)出認定書（曲人工認字第30440號）。經(jīng)過勞動能力鑒定委員會評定，該傷殘被鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　___年___月___日

　　工傷待遇仲裁申請書 3

　　申請人：王，男，漢族，__年5月5日生

　　身份證號：_____

　　住址：____省____市橋西區(qū)路號____室

　　被申請人：散貨運輸有限公司

　　負責人：許_____職務(wù)：董事長

　　住所地：____市空港經(jīng)濟區(qū)遠航商務(wù)中心大廈號樓

　　仲裁請求：

　　1、 責令被申請人依法確認申請人屬大副崗位;

　　2、 責令補發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;

　　3、 責令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟補償86542.85元;

　　事實與理由：

　　申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無固定期限的勞動合同。申請人的具體工作內(nèi)容是擔任船員。隨后，被申請人單位更名為現(xiàn)在的名稱。

　　申請人__年5月22日作為大副出海工作時遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的過程中存在克扣行為。

　　根據(jù)申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險條例規(guī)定，六級傷殘應(yīng)按本人工資的60%計發(fā)，應(yīng)為6150元。考慮到某市某年的社會平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標準應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請人提供的`銀行流水，實際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法律責任，被申請人應(yīng)全額補足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟補償86542.85元。

　　另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請報銷取暖費用。申請人目前擔任大副崗位，因此應(yīng)按照大副崗位的標準進行取暖費用報銷申請。

　　以上各項，總計為432714.23元。

　　請仲裁委查明事實，依法公斷!

此致

_____勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

　　申請人：_____

　　__年_____ 月_____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 4

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由

　　________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結(jié)論，認定________為因工死亡。

　　申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 5

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟補償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的.社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 6

　　申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

　　被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________

　　請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

　　此致__________

勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 7

　　申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，

　　被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。

　　法定代表人：______________________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計_______元。

　　事實與理由：

此致

___________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年______月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 8

　　申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_______________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

此致

__________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 9

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

　　被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實與理由：_______（如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的.認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 10

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

　　被申請人: __省和順縣隆華公司

　　地址：__省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的'傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷待遇仲裁申請書 11

　　申請人：__,性別：_，民族：_,出生年月：20__，住所：__，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。

　　被申請人：__，住所：____，法定代表人：___，職務(wù)：___，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費____元，住院伙食補助費____元，停工留薪期工資____元(____元/月__4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計____元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金，共計____個月___元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計____元。

　　事實與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_年_月_日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】____號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初____號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

　　事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

____勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__

　　20__年_月_日

　　工傷待遇仲裁申請書 12

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________

　　被申請人：________________地(住)址：________________

　　法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請求：________________事

　　實和理由：________________

　　(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關(guān)系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動爭議委員會

　　申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

　　工傷待遇仲裁申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的.請求支持申請人的請求。

　　此致

_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 14

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村。

　　被申請人: __省和順縣隆華公司

　　地址：__省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于____年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 15

　　答辯人：_____________

　　公司住址：_________________市______________區(qū)_______________路_______________號，電話：_____________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔任職務(wù))

　　被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

　　住址：_________________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村_____組。

　　答辯請求

　　請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。

　　事實與理由

　　被答辯人_______________于_______年_______月_______日進入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動合同的`時間是_______年_______月_______日，期限為____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

　　被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產(chǎn)部門主管請假，期限為一個月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續(xù)，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現(xiàn)在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關(guān)的治療和病休證明資料，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關(guān)治療和病休證明，被答辯人不但不去補齊相關(guān)證明，還到答辯人生產(chǎn)車間無理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產(chǎn)，也造成了部分損失。

　　由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人，使被答辯人的工資無法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴詞拒絕。

　　被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同。

　　綜上所述，答辯人與被答辯人的勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　答辯人：_____________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 16

　　申請人：___，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人___醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20__年9月28日下午3時30分左右，___所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)___、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成___死亡;___、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的.全部責任。申請人___受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償___醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：___

　　20__年12月25日

　　工傷待遇仲裁申請書 17

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止____為____申請關(guān)于勞動關(guān)系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的.____兒子____與我公司勞動關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認定____與我公司是否具有勞動關(guān)系的主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 18

　　申請人：___ 漢族 ___年10月21日生

　　地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園

　　被申請人：山東__公司法定代表人：___

　　地址：___電話：___

　　__請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請__，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。

此致

濟南市勞動爭議__委員會

　　申請人：__

　　_年_月_日

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