- 相關(guān)推薦
安全事故原因分析報告(精選8篇)
隨著社會不斷地進步,越來越多人會去使用報告,報告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎?以下是小編整理的安全事故原因分析報告,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
安全事故原因分析報告 1
一:事故概況
事故發(fā)生單位:xx公司xx車間(或部門)
事故發(fā)生時間:20xx年xx月xx日星期X(xx:xx左右)
事故發(fā)生地點:xx車間xx崗位
起因物:
事故類別:
事故原因:
事故嚴(yán)重級別:
事故損失工作日總數(shù):xx天
傷亡人員情景:
作業(yè)種類:
二、事故損失
總損失:xx萬元
(1)直經(jīng)濟損失(元):xx萬元
①人員傷亡后所支出的費用:包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
②善后處理費用:包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
③財產(chǎn)損失價值:包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元):xx萬元
①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值:
②工作損失價值:
③源損失價值:
④治理環(huán)境污染的費用:
⑤補充新員工的培訓(xùn)費用:
⑥其他損失費用:
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下資料:
(1)事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情景;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進行詳細(xì)的原因分析,該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類:
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的,也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則,使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有:
①技術(shù)的原因。包括:主要裝置、機械、建筑的設(shè)計,建筑物竣工后的.檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善,機械裝備的布置,工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng),危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備,防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括:與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足,對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足,壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
③身體的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況,偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的職責(zé)心不強,作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確,缺乏檢查保養(yǎng)制度,勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因,事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起xxxx事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn),主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患,要認(rèn)真對照問題查找根源:
1、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責(zé)認(rèn)定和對職責(zé)者處理的意見
經(jīng)過事故調(diào)查分析,對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非職責(zé)事故的可不追究事故職責(zé)人,對認(rèn)定為職責(zé)事故的,要按照職責(zé)大小和承擔(dān)職責(zé)的不一樣分別認(rèn)定下列事故職責(zé)者,確定事故主要職責(zé)者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責(zé)者。
1、直接職責(zé)者:是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責(zé)者:是指對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者:是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對職責(zé)事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事職責(zé)。
直接職責(zé)者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人,行為表現(xiàn)為:
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責(zé)制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設(shè)備,擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人,行為表現(xiàn)為:
(1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn),或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。
主要職責(zé)者是指在直接職責(zé)者和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者中對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
安全事故原因分析報告 2
20xx年5月4日中午12點左右,一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū),在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛后輪下陷,自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊,司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車,在工人卸車時,由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部,造成沙爾哈頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院,由于傷勢較重,醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分,劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案,稱工地上一人被下磚的車門打著了,在送往醫(yī)院搶救,不知道是否死亡。接到報案后,縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場,全面展開了“5?4”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午,縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9:00時左右,縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會等有關(guān)部門,成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查,經(jīng)過現(xiàn)場勘查,證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等,到目前為止,事故情況已基本調(diào)查清楚,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè),具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等,安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的,運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司,與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華,與司機李勇(身份證:533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年5月4日中午12點左右,云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁,在自卸車翻斗車卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛云P13531后輪下陷,自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車,在工人卸車時,由于上翻的.后車門未處理穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的沙爾哈頭部,造成頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院全力搶救,由于傷勢較重,搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5·4”事故造成一死一傷,其中:沙爾哈,彝族,死亡,身份證號:53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華,彝族,輕傷,現(xiàn)已經(jīng)出院,屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求,“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下:
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮,違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序,違反勞動紀(jì)律,在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時,沒有固定好后車門,就在后車門下作業(yè),造成后車門下落,并擊打到沙爾哈的頭部,至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位,存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位,該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識,安全生產(chǎn)意識淡薄,缺乏自我保護意識,這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定:20xx年5月4日上午12:00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度,但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督,在此次事故中負(fù)次要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定,對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀(jì)律,在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè),造成生產(chǎn)安全事故,負(fù)事故的主要責(zé)任,但因沙爾哈已經(jīng)死亡,同伙屬于弱勢群體,其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔(dān),不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度,結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀,進行一次清理和整頓,嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為,杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“5·4”事故的發(fā)生,暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂,監(jiān)管不到位,特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力,通過對“5?4”事故的認(rèn)真分析,特提出以下整改建議:
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮,并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
調(diào)查組成員簽字:
安全事故原因分析報告 3
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進,只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工),袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆,馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當(dāng)中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時,擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況,公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,馬上送王xx趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
20xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王xx所寫事故經(jīng)過,事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后,王xx立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經(jīng)過一樣,王xx站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王xx在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬xx這端低,王xx這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn),沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工,對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機電維修車間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,通過對本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后,方可上崗。現(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳達(dá)到每一個參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的.事故進行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
安全事故原因分析報告 4
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時30分左右,包裝班xx等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤,然后指揮行車司機劉偉起吊,當(dāng)起吊高度30-40公分時,行車司機停頓,xx略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊,當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機上方時鋼板突然滑落,將1#打包機橫梁打掉,并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞,機電作業(yè)區(qū)進行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢,起吊指揮人員xx在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊,至使鋼板在吊運過程中滑落,是本次事故的'主要原因。
2、吊具使用不當(dāng),在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式,也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證,也未經(jīng)過起重知識培訓(xùn),人員流動較頻繁,業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機橫梁拆除,將打包位置前移,今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包,避免輥道運輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象,從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé),督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議,并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個,1#打包機立柱和橫梁需進一步修復(fù),經(jīng)濟損失約5000元,為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任,考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元。
安全事故原因分析報告 5
一、事故概況
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后,準(zhǔn)備施工,當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時,被電當(dāng)場擊倒,此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開,龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀察他的心脈跳動緩慢,立即對他進行人工呼吸,同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療,經(jīng)過兩個小時后清醒,在醫(yī)院治療6天后,出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、)管理工作,對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育,對施工現(xiàn)場的管理,跟班作業(yè)不到,落實不到,對安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念,作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展,預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓,沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項目部:在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細(xì)節(jié)疏忽大意,對隊組員工安全教育不到位,平時跟蹤落實工作力度不夠,沒有認(rèn)真把平時預(yù)見發(fā)生的.事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點,在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長:作為施工隊組長,缺乏安全生產(chǎn)教育,現(xiàn)場管理不到位,監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠,安全意識淡薄,對一線員工安全管理教育落實不到位,聯(lián)保互保、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹,安全意識差,要求今后工作中,杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識,必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度,同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí),對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)保互保自我防范意識要講深講透,必須跟蹤管理。
4、各個項目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護職責(zé),當(dāng)工作點分散,監(jiān)護有困難時,每個工作點要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護人。
5、堅持以人為本,開展安全知識教育,尤其是加強工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育,提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議:
第一責(zé)任,安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促,落實履行職責(zé)不到位,罰楊xx600元,劉xx200元,李xx200元,周xx200元。
第二責(zé)任:項目部,對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故原因分析報告 6
(一)事故原因調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是:通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂,通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力,致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后,采集數(shù)據(jù)不再更新,錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示,使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動,在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常,導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈,向D301次列車發(fā)送無車占用碼,導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設(shè)備故障發(fā)生后,未認(rèn)真正確地履行職責(zé),故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷,設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試,以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試,并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證,查明:從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看,溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后,采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障,向列控中心主機發(fā)送故障信息,但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息,導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后,僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端,也未采取任何防護措施,繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息,并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看,LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題:PIO采集電源僅有一路獨立電源,未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計,一旦電源失效,PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源,當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后,造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點,無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下:
(1)通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力,未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位,集團領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé),未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查,未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負(fù)責(zé),監(jiān)督管理缺失,對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問,致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號設(shè)計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報,即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的.嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力,對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實,對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定,未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控,未能保證提供的信號產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號設(shè)計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要,以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下,不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊,僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴(yán)格,導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范,且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審,也未進行單板故障測試,未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局(機構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
(1)鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真,在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度,片面追求工程建設(shè)速度,對安全重視不夠,事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力,規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室,未建立相應(yīng)工作制度,造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清,削弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé),在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查,同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用,根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下,草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型,造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一,無法互聯(lián)互通,不能滿足工程需要,引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更,導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時,審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后,跟蹤督促不力,未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為,對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查,并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
(3)運輸局基礎(chǔ)部(司局級機構(gòu))的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門,對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下,會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議,有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下,未經(jīng)嚴(yán)格試驗、審查,草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件,致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下,根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請,會同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中,不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行,客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
(1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實,安全基礎(chǔ)管理薄弱,執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì),對職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強,在設(shè)備故障發(fā)生后,沒有及時采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全,在社會上造成不良影響。
(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況,但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況,未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細(xì)情況,沒有及時提醒D301次列車司機注意運行,違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力,對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實,行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后,雖然不知道信號升級的情況,但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定,沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后,沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位,對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力,對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),得知出現(xiàn)軌道電路故障后,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認(rèn),未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換,違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理不力,對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實,對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200—250km/h部分)的規(guī)定,向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令,擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè),屬于違規(guī)作業(yè)行為。
安全事故原因分析報告 7
一、前言
xx火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡,財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。xx火災(zāi)已經(jīng)過去,但是這件事故卻沒有真正完結(jié),緊接著而來的是對死者的悼念,對生者的安慰和對人們和政府的警示,責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的:將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源,完成一輪整體的報告,將整個xx事故的前后因果展示給大家,并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義:鍛煉我們小組成員搜集資料,整合資料以及分析資料的能力,體驗分工合作帶來的好處,并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查,體會對資料的篩選過程,了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)。經(jīng)過初步分析,起火大樓在裝修作業(yè)施工中,有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè),在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個方面的問題:電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違反操作規(guī)程,引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實,存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
1、政府:
①下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
②14時16分,接到火警報警電話
③火警之后的第18分鐘,有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到,消防車?yán)盟畼尵然穑_入大樓救人。
④14時40分許,警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
⑤15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
⑥15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部,實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
⑦16時,警用直升機飛離頂樓。
⑧18時30分,火勢基本撲滅后,消防人員及時進入火災(zāi)現(xiàn)場,逐層收拾殘火,仔細(xì)搜救各樓層的居民,200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動,救出100余人
2、居民自救:
①理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣,用濕毛巾掩面
②不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
③有人從樓上跳下去
④跑到樓頂呼救
⑤在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
1、傷員救治:
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員,120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠,全力救治火災(zāi)受傷者。
2、災(zāi)民安置:
緊急安排16家賓館的700余個房間,將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶,xx區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人,開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午,xx區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時,xx區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上,并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
3、賠償事項:
xx區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外,事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹,包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi),受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組,統(tǒng)計事故傷亡人員名單,并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院,確認(rèn)客戶信息,可提供現(xiàn)場理賠。另外,該公司還在3個居民安置點設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組,由客戶部門核實客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、xx火災(zāi)帶給了社會巨大的損失,影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡:上海”11·15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人,女性為36人。
經(jīng)濟損失:根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù),火災(zāi)造成的.物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算,僅房產(chǎn)一項,這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響:來自xx區(qū)交警監(jiān)控中心消息,目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是:從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、xx火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠,影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違反操作規(guī)程,引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實,存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的,致使政府的影響力下降,從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、xx火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話:這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系,工程層層分包,賺的最多的是大老板,其次是項目經(jīng)理,再次是包工頭,包工頭也分幾層,工資待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我們的農(nóng)民工,我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員,他們的生活條件最艱苦,但他們從沒有說過苦,樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度,從源頭保證了工程的質(zhì)量,也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出,才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展,才有中國改革開放的偉大勝利,社會就是這么現(xiàn)實,包工頭項目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式,剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益,出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴,從而擾亂我們的社會安定,引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
安全事故原因分析報告 8
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱:xx單位地址:xx市xx區(qū)。
2、經(jīng)濟類型:股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè):機械制造。
3、隸屬關(guān)系:xx事故發(fā)生時間:x年xx月xx日x時x分
4、事故地點:xx廠房內(nèi)
5、事故類別:
6、事故原因:x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別:
8、本次事故損失工作日總數(shù):2500。
9、本次事故經(jīng)濟損失:5萬元其中:直接經(jīng)濟損失:3萬元。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時30分,xx機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔xx、王xx,按工場下達(dá)的工作票要求,來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定,竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許,王xx未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分,王xx從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒,王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時死亡;崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王xx登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,
垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場,對這類危險性較大的沒有制定切實可行的,而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的.間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx,xx有限公司、董事長,未切實履行監(jiān)督,對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx,xx有限公司經(jīng)理,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx,xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強本公司工作,建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
【安全事故原因分析報告】相關(guān)文章:
原因分析報告08-02
安全事故分析報告07-02
食堂虧損原因分析報告05-18
食堂虧損原因分析報告2篇(薦)09-27
安全事故報告08-11
安全事故報告【精選】09-12
生產(chǎn)安全事故報告05-29
安全事故處理報告02-24
安全事故報告制度06-03