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頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后麻醉恢復(fù)期護(hù)理的論文
頸動脈粥樣硬化性狹窄是腦血管疾病的常見病因，容易導(dǎo)致一過性腦缺血（ＴＩＡ）。ＴＩＡ是腦梗死的高危因素，常導(dǎo)致偏癱、失語，嚴(yán)重威脅中老年人的生命。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ＣＥＡ）已成為治療頸動脈硬化狹窄、預(yù)防腦中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。２０１４年２月～２０１５年３月，我院麻醉后監(jiān)測治療室（ＰＡＣＵ）共復(fù)蘇１６例ＣＥＡ患者，均順利安返病房，無一例發(fā)生并發(fā)癥，護(hù)理體會報(bào)告如下。
１臨床資料
本組患者共１６例，其中男１２例，女４例，年齡５８～７６歲，平均年齡６６歲。具有不同程度腦梗死者８例，ＴＩＡ者６例，高血壓病史者１３例，冠心病病史者７例。有４例分期行雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，其余均行單側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。所有患者均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中順利并常規(guī)經(jīng)顱多普勒腦血流監(jiān)測。術(shù)后切口處均放置引流管球，帶氣管插管入ＰＡＣＵ。在ＰＡＣＵ觀察患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、傷口情況、并發(fā)癥等。
２麻醉恢復(fù)期的觀察及護(hù)理
２．１物品準(zhǔn)備
床邊備多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸氧、吸痰裝置、靜脈推注泵（硝普鈉泵）、氣管切開包，無菌手套、１ｋｇ的沙袋等。各種急救藥品和器材性能完好處于備用狀態(tài)。
２．２循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測
術(shù)后患者入ＰＡＣＵ，立即給予多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行生命體征及血氧飽和度監(jiān)測，尤其是監(jiān)測血壓，血流壓力過高增加對頸動脈竇的刺激，易導(dǎo)致血壓過高或者過低。使用靜脈推注泵靜注降壓藥，嚴(yán)格控制患者血壓。一般將收縮壓控制在１４０～１５０ｍｍＨｇ，舒張壓控制在８０～９０ｍｍＨｇ。過高的血壓可容易發(fā)生腦出血、切口出血，而低血壓可導(dǎo)致腦灌注不足引起腦缺血。密切觀察心電圖的變化，尤其是合并心臟病的患者，要警惕心律失常的發(fā)生。
２．３呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測
患者術(shù)后帶氣管插管入ＰＡＣＵ，立即予呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑設(shè)定好各參數(shù)，密切觀察潮氣量和呼吸頻率的變化。當(dāng)患者各項(xiàng)監(jiān)測平穩(wěn)，蘇醒后麻醉師給予拔除氣管插管。但強(qiáng)調(diào)麻醉須平穩(wěn)蘇醒，不主張手術(shù)后過早、過快拔管。另外，吸痰拔管的動作要輕柔，避免過多刺激引起血壓增高。拔管后一般給予低流量吸氧，維持ＳＰＯ２＞９５％。
２．４體位護(hù)理
術(shù)后未清醒時(shí)給予去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，以防誤吸。清醒后予給沙灘位，頭部抬高３０°左右，可在床上活動手和腳。協(xié)助患者定時(shí)更換體位，按摩身體受壓部位，防止壓瘡和下肢靜脈血栓形成。
２．５傷口護(hù)理
密切觀察傷口周圍有無血腫，敷料有無滲液，引流管應(yīng)妥善固定，定時(shí)擠捏，保持通暢。觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀，使用１ｋｇ沙袋給予加壓。頸部常規(guī)制動２４小時(shí)，囑患者避免用力咳嗽，打噴嚏，以免增加頸部的壓力而誘發(fā)出血。如出現(xiàn)切口局部疼痛、吞咽困難等是局部血腫發(fā)生的早期標(biāo)志。
２．６抗凝護(hù)理
由于術(shù)中全身肝素化，血液持續(xù)低凝狀態(tài)。入ＰＡＣＵ后應(yīng)注意觀察切口、牙齦靜脈穿刺、針眼處有無出血情況，有無血尿及消化道出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予處理。
２．７術(shù)后并發(fā)癥的觀察
２．７．１腦過度灌注綜合征。腦過度灌注綜合征較少發(fā)生，但一旦發(fā)生可致命。由于術(shù)后頸動脈開放，腦部灌流增加，患者可表現(xiàn)為彌漫性頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力下降等。因此術(shù)后要嚴(yán)格控制血壓，觀察患者是否有頭痛并判斷頭痛的部位、性質(zhì)及程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無癲癇的先兆癥狀，早期預(yù)防處理。本組患者未出現(xiàn)腦過度灌注綜合征表現(xiàn)。
２．７．２腦缺血及腦卒中。患者氣管插管拔除后護(hù)士要密切觀察患者的神志、瞳孔、語言、肌力和手術(shù)對側(cè)肢體活動情況，有無偏癱、失語、觀察同側(cè)視力、視野，判斷同側(cè)有無視力障礙，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。本組患者未出現(xiàn)腦缺血及腦卒中表現(xiàn)。
２．７．３術(shù)后呼吸功能不全。其常見原因是切口局部血腫、頸動脈體功能損害和手術(shù)損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹。另外，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入縱膈和胸腔也可導(dǎo)致張力性氣胸，引起呼吸功能不全。護(hù)士要注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯M早查清導(dǎo)致呼吸功能不全的因素。本組患者未出現(xiàn)呼吸功能不全表現(xiàn)。ＣＥＡ是通過手術(shù)的方法解除頸動脈狹窄，恢復(fù)大腦正常血流，達(dá)到預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的目的。該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)性高、并發(fā)癥多，故ＣＥＡ術(shù)后入ＰＡＣＵ進(jìn)行周密細(xì)致的觀察及護(hù)理非常重要，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高手術(shù)療效和患者的生存質(zhì)量。
作者：王桂蘭 單位：江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科
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