前后路聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段頸胸段脊柱結(jié)核論文

　　目的 探討前后入路聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段頸胸段脊柱結(jié)核的效果。方法 對2003年以來8 例患C6～T3椎體結(jié)核的病例，抗結(jié)核治療2周后，進行前路病灶清除植骨術(shù)聯(lián)合后路椎弓根固定術(shù)治療，觀察脊柱穩(wěn)定性及脊髓功能恢復情況。結(jié)果 所有患者經(jīng)術(shù)后隨訪植骨部位均骨性愈合，感覺、運動功能均有不同程度改善，胸背部疼痛或不適明顯緩解，無復發(fā)，近期療效均較滿意。結(jié)論 前路手術(shù)可有效清除病灶、植骨，后路手術(shù)可固定多節(jié)段頸胸段脊柱，前后路聯(lián)合治療多節(jié)段頸胸段脊柱結(jié)核效果滿意。
　　
　　Abstract：Objectives  To evaluate the therapeutic effects of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis.Methods  Thirteen cases of multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis(C6-T3) were firstly treated with antituberculosis drug for 2 weeks，then were operated by combining anterior radical debridement and posterior internal fixation.The stability of the operated segment and the function of the spine cord were observed.Results  All the patients were followed up，and the operated segment fused well，sensitive and movement function were improved，the back pain were ameliorated.None was recurred.The efficacy was satisfied in short period after operation.Conclusion  Anterior operation could debride radically and posterior operation could fix multisegmental spine effectively.The efficacy of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis was satisfied.
　　
　　Key words：tuberculosis；cervicothoracic vertebra；anterior and posterior；operation
　　
　　頸胸段脊柱結(jié)核僅占脊柱結(jié)核的5％［1］，多節(jié)段頸胸段脊柱結(jié)核在臨床上更少見。該節(jié)段脊柱生理弧度由前凸轉(zhuǎn)向后凸呈“S”形，目前缺乏能夠有效固定多節(jié)段頸胸段脊柱的前路鋼板，所以在前路病灶清除后，直接進行前路多節(jié)段內(nèi)固定十分困難，而后路多節(jié)段內(nèi)固定相對容易。因此，自2003年至今，我院對8 例多節(jié)段頸胸椎結(jié)核采取了前后路聯(lián)合手術(shù)治療，取得了滿意療效。目前在國內(nèi)及國際上尚未見使用此種術(shù)式治療脊柱結(jié)核的報道，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　
　　1  資料與方法
　　
　　1.1  一般資料  本組8 例，男5 例，女3 例；年齡25～54 歲，平均41 歲，均為農(nóng)民。病史9個月～2年，平均13個月。病變節(jié)段：按術(shù)前X線片、MRI判斷C6～T1 3 例，C6～T21 例，C7～T2 3 例，C7～T3 1 例。其中5 例伴有寒性膿腫。Cobb角20°～40°，平均32.5°；ASIA分級：E級2 例，D級3 例，C級2 例，B級1 例；術(shù)前血沉56～84 mm/h，平均72 mm/h。術(shù)前均正規(guī)抗結(jié)核治療2周。
　　
　　1.2  手術(shù)方法  首先行頸胸段后路椎弓根/側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，采用Depuy Summit系統(tǒng)。全麻、俯臥位，持續(xù)頭環(huán)牽引，后正中入路，確認進釘點，去除骨皮質(zhì)，鉆孔，探查釘?shù)溃�植入螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)。然后行前路頸胸部聯(lián)合切口行病灶清除加植骨術(shù)。仰臥位，頸部輕度后伸，面部偏向右側(cè)。取左側(cè)切口，起自左側(cè)胸鎖乳突肌前緣中點，斜向下方至胸骨柄切跡中點，然后縱行至胸骨角下方。沿胸鎖乳突肌前緣分離并切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，切斷鎖骨間韌帶，分離胸骨柄前方組織，暴露出胸骨角。鈍性分離胸骨后方疏松結(jié)締組織，用胸骨鋸沿中線縱行切開胸骨至胸骨角稍上方。再橫斷已鋸開的兩半側(cè)胸骨，然后用開胸器牽開。將甲狀腺、氣管及食管拉向右側(cè)，將動脈鞘拉向近側(cè)，暴露頸胸段椎體，上方顯露出C6和C7椎體，下方可顯露到T3椎體，經(jīng)X線攝片定位后，行病灶清除，置入雷米封、鏈霉素，取同側(cè)髂骨塊行椎間植骨。切開的胸骨用鋼絲縫合固定。
　　
　　1.3  藥物治療  術(shù)前用雷米封、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核用藥2周。術(shù)后頭頸胸支具固定6個月，繼續(xù)抗結(jié)核治療12個月，定期復查肝功能、血沉。
　　
　　2  結(jié)    果
　　
　　術(shù)后病理均證實為結(jié)核病變。隨訪5～21個月，平均16個月，結(jié)核病灶無復發(fā)，椎間植骨均獲Ⅰ級骨性愈合(Bridwell分級)。愈合時間為5～10個月。神經(jīng)功能按ASIA分級：E級6 例，D級2 例。Cobb角10°～21°，平均16°。
　　
　　骨愈合的Bridwell判斷，Ⅰ級：植骨塊重建融合，骨小梁長入；Ⅱ級：植骨塊完整，不完全重建融合，無透亮區(qū)；Ⅲ級：植骨塊完整，但骨塊上、下端有潛在透亮區(qū)；Ⅳ級：骨塊塌陷、吸收，無骨性融合。
　　
　　3  典型病例
　　
　　患者，男42 歲，頸胸背疼痛2年，四肢麻木、無力2個月。于2005年5月5日入院。術(shù)前診斷為：a)C7～T2椎體結(jié)核伴椎旁膿腫形成；b)脊髓壓迫癥。神經(jīng)功能按ASIA分級為C級。Cobb角20°。2005年5月20日在全麻下行一期前后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)后1周神經(jīng)功能有部分改善。6個月后恢復到ASIA E級。椎間植骨塊按Bridwell標準達Ⅰ級骨性愈合。Cobb角恢復至10°。內(nèi)固定無松動。
　　
　　4  討    論
　　
　　4.1  本術(shù)式的優(yōu)缺點  該術(shù)式的優(yōu)點是克服了多節(jié)段頸胸段脊柱結(jié)核時前路鋼板固定困難的問題，固定牢固可靠，手術(shù)風險比前路小，同時可有效清除病灶、植骨。目前臨床上主要采用前路病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)治療頸胸段脊柱結(jié)核［2，3］。前路手術(shù)可有效清除病灶并植骨，但由于該節(jié)段的生理弧度特點，目前所有內(nèi)固定材料對頸胸結(jié)合部的多節(jié)段固定均存在困難。如上述典型病例，如果行前路內(nèi)固定，固定釘應(yīng)固定在C6和T3椎體上才能穩(wěn)定，但前路鋼板很難跨越如此長的節(jié)段。另外T3椎體靠近主動脈弓，位置深，放置鋼板時會增加手術(shù)風險。我們選用后路椎弓根釘固定，解決了前路鋼板固定困難的問題，降低了手術(shù)風險。此組8個病例，均選用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，取得了良好的治療效果，說明這是一種較為合理的手術(shù)方式。該術(shù)式缺點在于需作兩個切口，一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷和時間。
　　
　　4.2  后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)  后路固定方法有：棘突鋼絲、椎板下鋼絲、椎板鉤及經(jīng)椎弓根/側(cè)塊的釘棒、釘板系統(tǒng)等。Kotani［4］經(jīng)生物力學研究發(fā)現(xiàn)頸椎椎弓根釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于前路AO帶鎖鋼板螺釘系統(tǒng)、后路棘突鋼板及側(cè)塊鋼板螺釘系統(tǒng)。Chapman［5］認為由于頸胸段移行部生理前突向后突轉(zhuǎn)化，加上胸髓相對固定，外傷及畸形易導致脊髓受壓，故椎弓根釘固定效果最佳。我們選用Depuy Summit釘棒系統(tǒng)取得了良好固定效果。使用時應(yīng)注意：a)術(shù)前必須仔細研究所有的影像學檢查以確定椎弓根或椎體有無受損，否則不能安裝螺釘。b)椎弓根結(jié)構(gòu)和骨的質(zhì)量也會影響螺釘?shù)闹萌搿�c)術(shù)前最好應(yīng)用CT平掃，了解椎弓根的寬度、進針長度及橫斷面進針角度，同時了解椎動脈的行徑。d)術(shù)中X線透視因受兩側(cè)肩胛骨遮擋而難以看清定位，故C7的椎弓根螺釘?shù)闹萌胪�往在椎板開窗后直視下進行較為安全。e)C5、6由于椎弓根較小，而且鄰近有椎動脈，故應(yīng)在側(cè)塊置入螺釘。f)最好術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)護。g)尸解研究發(fā)現(xiàn)頸胸段椎弓根變異很大，因此椎弓根螺釘置入安全性仍是難題，如能在計算機導航系統(tǒng)監(jiān)控下進行，可排除術(shù)中人為或主觀因素影響。
　　
　　4.3  前路病灶清除植骨融合術(shù)  同其他節(jié)段的胸椎前入路相比，頸胸段前入路存在一定的難度。原因是頸椎的前凸至胸椎時迅速后凸，這一改變增加了手術(shù)視野的深度，而且在其前方還聚積著粗大的血管和神經(jīng)。目前頸胸椎手術(shù)主要有四種前入路：低位經(jīng)頸、鎖骨上、高位經(jīng)胸和經(jīng)胸骨。其中經(jīng)胸骨入路多被應(yīng)用于心胸外科，Cauchoix等首先在骨科領(lǐng)域采用全胸骨劈開入路治療胸椎結(jié)核，但術(shù)后死亡率較高。80年代Yasui對該入路進行改良，采用頸胸部聯(lián)合入路顯露頸胸段椎體治療椎體結(jié)核，胸部入路只需將胸骨切至胸骨柄下方即可。
　　
　　本組經(jīng)前路頸胸部聯(lián)合切口劈開胸骨入路治療8 例患者，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)隨訪證實療效較為滿意。因此，作者認為在熟練掌握該處解剖關(guān)系的前提下，此手術(shù)入路對于頸胸段結(jié)核病灶清除、植骨融合是安全、有效的，可作為C5～T4椎體結(jié)核脊髓前方減壓和病椎切除的首選入路。其優(yōu)點是：a)該入路能充分地顯露下位頸椎C5至上位胸椎T4，保證了在直視下充分地進行減壓和融合；b)該入路與其他入路相比路徑最短；c)手術(shù)侵襲性相對較小，胸骨只是部分劈開，出血量小；d)不經(jīng)胸腔，避免了肺部并發(fā)癥；e)不影響呼吸功能及脊柱穩(wěn)定性。前入路亦存在一定的局限性，由于該節(jié)段的生理弧度特點，目前所有內(nèi)固定材料對頸胸結(jié)合部的長段距離固定均存在困難。此組8個病例，由于病變節(jié)段長，前路內(nèi)固定困難，所以我們選用了后路內(nèi)固定。
　　
　　此手術(shù)入路應(yīng)注意以下幾點：a)術(shù)前明確責任病灶，行肺功能檢查。b)手術(shù)行左側(cè)入路，注意避免喉返神經(jīng)、胸導管損傷。c)劈開胸骨時首先應(yīng)把胸骨后的軟組織剝離好，以免劈胸骨時損傷胸骨后的氣管和大血管等，橫向切開胸骨時注意避免損傷胸廓內(nèi)動、靜脈。d)術(shù)中應(yīng)攝X線片定位。e)行病灶清除及病椎切除時，手法要輕柔，避免過分震蕩，刺激脊髓。f)鋼絲加壓固定胸骨是防止切開的胸骨不愈合的重要措施。

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