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專科層次臨床醫(yī)學(xué)論文
１資料與方法
１．１一般資料
其中２０１２級臨床醫(yī)學(xué)１班（平行班）學(xué)生４３人、臨床醫(yī)學(xué)（院校結(jié)合班）學(xué)生３７人、臨床醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)化教改班）４２人，３個班級的學(xué)生各方面資料（性別、年齡、入學(xué)成績、家庭環(huán)境等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２方法
１．２．１調(diào)查方法根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題１套，共１５０題（每題為１分，全部為選擇題），在第４學(xué)期末（２０１４年６月）同步測評，學(xué)生采取機讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題５０題分布：解剖學(xué)（ｎ＝１０）、組織胚胎學(xué)（ｎ＝２）、生理學(xué)（ｎ＝１０）、生化學(xué)（ｎ＝３）、病理生理學(xué)（ｎ＝５）、藥理學(xué)（ｎ＝１０）、微生物與免疫（ｎ＝５）、病理學(xué)（ｎ＝５）。臨床醫(yī)學(xué)綜合題１００題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)（ｎ＝９）、傳染病（ｎ＝５）、流行病學(xué)（ｎ＝５）、內(nèi)科（ｎ＝１８）、外科（ｎ＝９）、婦產(chǎn)科（ｎ＝９）、兒科（ｎ＝１８）、全科（ｎ＝１８）、診斷學(xué)（ｎ＝９）。
１．２．２教改方法臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入校時自然分班，臨床醫(yī)學(xué)４班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學(xué)５班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學(xué)１班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。
１．２．２．１院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實施“１＋１＋１”（即１年學(xué)校教育、１年醫(yī)院教育、１年醫(yī)院實習(xí)）人才培養(yǎng)模式。第１學(xué)年的基礎(chǔ)課程在校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課；第２學(xué)年的專業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學(xué)任務(wù)主要由教學(xué)醫(yī)院臨床師資承擔(dān)，在進行課堂理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實際需要將能夠采用臨床實踐教學(xué)的內(nèi)容盡量在臨床上進行教學(xué)，并安排學(xué)生每學(xué)期每周不少于２學(xué)時的臨床實踐，其中教學(xué)查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術(shù)、社會實踐不少于１次；第３學(xué)年進入醫(yī)院實習(xí)。
１．２．２．２系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“２＋１”校企合作人才培養(yǎng)模式，２年在校學(xué)習(xí)，１年臨床實習(xí)。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：
（１）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)按人體８大器官系統(tǒng)進行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機的整合為一個整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、運動系統(tǒng)疾病診療技術(shù)８門專業(yè)核心課程。
（２）將８門專業(yè)核心課程中無法囊括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)）整合為一門新的課程－醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（３）將８門專業(yè)核心課程中無法囊括的臨床實踐內(nèi)容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
１．３統(tǒng)計學(xué)處理
采用Ｅｐｉｄａｔａ３．０２進行雙人雙錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用ＳＡＳ８．２版本進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用２檢驗。以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
２結(jié)果
２．１平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較
３個班級學(xué)生在解剖學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)３門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），在組胚學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)５門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。
２．２平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較
３個班級學(xué)生在外科學(xué)、兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)３門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué)６門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。
３討論
３．１平行班與院校結(jié)合班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較
從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較發(fā)現(xiàn)，８門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，平行班與院校結(jié)合班均在學(xué)校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程２個班級學(xué)生的考試正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。但在第２學(xué)年進入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，院校結(jié)合班的學(xué)生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細(xì)的了解，學(xué)生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點，這在無形中增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握，故解剖學(xué)和生化學(xué)兩門課程的考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果可以看出，
（１）預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學(xué)方式基本一致，依靠學(xué)校實訓(xùn)基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設(shè)備，學(xué)生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故３個班級考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。
（２）外科學(xué)、兒科學(xué)這樣的臨床專業(yè)課程，知識點繁多，在有限的課堂教學(xué)時間里學(xué)生不可能學(xué)完每個疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經(jīng)驗十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現(xiàn)場教學(xué)，學(xué)生更易學(xué)習(xí)和理解。而且像外科學(xué)、兒科學(xué)這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學(xué)生較強動手能力的課程，在醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生可以直接在教師的指導(dǎo)下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養(yǎng)自學(xué)能力，故這兩門課程考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。
３．２平行班與系統(tǒng)化教改班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較
平行班與系統(tǒng)化教改班的區(qū)別在于，前者采用“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，后者采用“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式。“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式中各學(xué)科的知識有著較強的學(xué)科系統(tǒng)性和完整性，但仍存在學(xué)科之間內(nèi)容交叉、重復(fù)（如腎臟的結(jié)構(gòu)特點，解剖學(xué)、組胚學(xué)中，生理學(xué)腎臟排泄機制中，藥理學(xué)利尿藥物的作用部位中均會重復(fù)講解）；基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等問題。這樣的教學(xué)對三年制專科層次的醫(yī)學(xué)生來說一是加重了課時負(fù)擔(dān)，二是從橋梁課到專業(yè)課再到臨床實習(xí)時間跨度大，難以將理論學(xué)習(xí)印證到臨床實際問題中，增加了學(xué)習(xí)難度。本校“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革是將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機的整合為一個整體，從形態(tài)、結(jié)構(gòu)、發(fā)生、功能、生理、病理到臨床有機的串聯(lián)起來，形成８大系統(tǒng)疾病診療技術(shù)。例如學(xué)生學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)時，從學(xué)習(xí)正常的消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，到了解正常的生理功能，進而學(xué)習(xí)病理改變，最后依次學(xué)習(xí)有關(guān)消化系統(tǒng)內(nèi)科、外科、兒科疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法等。這樣的整合，一是減少了課程重復(fù)，縮短總學(xué)時數(shù)，增加了學(xué)生的臨床實踐或自主學(xué)習(xí)的時間（８大系統(tǒng)要求掌握知識點只需７９０學(xué)時完成，而按以學(xué)科為中心的課程體系，講述相同的知識點需要９８８學(xué)時完成，節(jié)省１９８學(xué)時）；二是可有效避免學(xué)生學(xué)前忘后的現(xiàn)象，從基礎(chǔ)到臨床到見習(xí)的連貫式學(xué)習(xí)可以使理論知識系統(tǒng)融合在某一疾病的診治過程中，使理論知識形象化，也可達到“早臨床、多臨床”的目的。從平行班與系統(tǒng)化教改班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果來看，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革并不會影響學(xué)生對臨床專業(yè)核心知識點的掌握，在解剖學(xué)和外科學(xué)這兩門課程中學(xué)生考試正確應(yīng)答率系統(tǒng)化教改班還優(yōu)于平行班。當(dāng)然，專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革也存在一定的問題和困難。比如“院校結(jié)合”模式改革中存在學(xué)生由學(xué)校輾轉(zhuǎn)到醫(yī)院學(xué)習(xí)的心理變化影響學(xué)習(xí)效果；醫(yī)院醫(yī)生臨床工作經(jīng)驗豐富但缺乏教學(xué)經(jīng)驗等問題。“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)改革中也可能遇到各器官系統(tǒng)課程知識融合不夠、配套教材缺乏、跨學(xué)科、跨系統(tǒng)教學(xué)師資缺乏等困難。
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