關于臨床醫學中變與不變論文

　　臨床醫學以救死扶傷為己任，肩負著維護生命與健康的神圣使命。因此，臨床醫學務必體現其仁學特征和精品特質，嚴格踐履醫學人才培養的質量控制程序，培養具有勝任能力、思維敏捷、道德高尚的醫學人才。臨床醫學轉型發展務必要培養醫生的哲學思維能力，以適應臨床醫學的系統性轉型。哲學是理論化與系統化的世界觀和方法論，也是“變與不變”的思維整合過程。任何變化都不是問題，而如何變化則是每位醫生最迫切需要考慮的問題。因此，掌握事物發展變化規律，領悟“變”與“不變”的內在聯系，探討臨床醫學中的思維整合也是醫學轉型發展的重要環節。

　　1、“變是為了不變”是事物發展的終極目標

　　1.1“教是為了不教”是醫學教育的最高追求

　　合格的醫生首先要有扎實的醫學基礎知識、基本理論和基本技能。因此，掌握知識是臨床醫學的第一步，要有“知識就是力量”的理念。然而，由于個人知識的局限，教師是無法講授所有的醫學知識，教師的知識范圍決定了學生的知識水平，難于青出于藍而勝于藍。而且，大學教育就像一個有固定容積的箱子，五年的大學生活就是不斷向這個箱子裝入知識，但由于時間的有限性與知識的無限性，所教授的知識總是有限的，而教授如何獵取和運用知識的能力才是根本。將科學為中心向系統為中心模式轉化，也要將“知識就是力量”的理念進一步發展成為“知識的運用才是力量”，這是一個知識層次提升的過程。學習知識是為了運用知識，如果知識僅作為收藏就沒有力量，從知到用原本就是一個艱難的過程，而對醫生來說又是一個無法回避的過程。因此，醫生不應僅掌握某些技術和技巧，而更應具有符合時代特征的創造理念，開發自身內在潛能、培養崗位整體素質。例如，剛進入臨床的年輕醫生，常常習慣將醫學知識與臨床現象對號入座，卻又常常遭遇挫折，就是因為知識運用能力缺乏，忽視了知識的有效應用取決于對患者個體化的領悟，同一種治療可以適用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治療方法。每個疾病都有其特征性癥狀，而同樣癥狀并不一定是同一種疾病。

　　著名教育家葉圣啕曾說：凡為教，目的是達到不需要教”，這是現代醫生所應樹立的理念，也是臨床醫學教育的最終追求。這一觀點沖破了習慣于強烈依賴記憶和灌輸的傳統教學觀念，倡導學習方法培養，而非長期被動接受專業知識，培養獨立獵取相關知識的能力也將成為醫生終生學習的起點。轉化式學習是最高層次的學習過程，它可引導實現三個重要轉化，即從死記硬背式學習轉化成批判性思維，具備整合信息形成決策能力;從為獲得專業文憑的學習轉變為獲取核心勝任能力，培養有效團隊合作的能力;從被動地接受現行教育模式轉變為創造性地利用全球資源解決具體問題的能力。轉變傳統信息傳遞式教學，向以知識搜索、分析、篩選和應用為主導的能力過渡，培養在解決具體問題過程中創造性思維和處理海量信息的能力。因此，掌握獵取知識的能力是教育的最高目標，將終生教育向終生學習的模式轉化，從而適應現代醫學迅猛發展的需求。

　　1.是為了不治”是臨床醫學的終極理念

　　科學主導的教育模式下，人們習慣于尋找病因，并直接加以對抗。例如，外界致病菌在機體抵抗力低下時，可引起感染疾病，治療的直接作用就是使用抗菌素殺滅外來細菌，以消除對機體的不良影響，無可非議，這是科學的治療方法。然而，任何治療過程或藥物均有其治療的局限性和不良作用，臨床治療是以消除疾患為目的，但消除疾患并非只有臨床治療，首先可以通過機體內部防御系統的自身調節，其次是醫療手段的干預以協助恢復，其目的是輔助機體達到有效殺滅外來細菌的能力，并以消除病變而不損害其他組織或器官功能為治療的基本原則。由于醫學的特異性以及干預能力的局限，醫生不得不考慮治療過程的利弊關系，只注重治療效果而忽視治療損傷的行徑在臨床上是值得深思的問題。因此，醫生面對疾病，首先是決定用不用治療，然后才考慮什么是對患者最有利、最合適的治療方法;一旦病情控制，就應盡早恢復機體的自然狀態。因而，適時掌控“治與不治”的準確時段，體現了醫生的職業素養和技術水平，好的外科醫生知道如何不做手術;而好的內科醫生也應該知道如何不進行治療。

　　自然狀態必定優于人工狀態，但沒有人工調控也不行，疾病就是機體內部的動態平衡發生紊亂，不足以維持機體的生命活動，而臨床各種治療手段就是對機體進行人工干預的過程，其根本目標在于恢復和維持機體的自然平衡狀態。例如，休克時經常會使用升壓藥維持血壓，然而醫生一定要知道升壓藥是不得已而為之舉，決不能認為升壓藥維持血壓正常就萬事大吉了;而是要在升壓藥輔助下恢復機體的自然狀態，隨自然功能改善而逐漸減少或停止升壓藥治療才是目的。臨床常見的誤區在于缺乏臨床診療中的整體思維能力，注重技術的絕對作用而忽視治療的目的。從醫學轉型的宏觀來看，醫學不能只限于治療，而應延伸到促進和維護健康，面對慢性病對醫學的挑戰，醫學必須從治療轉向預防，從以治療為主的體制轉向以預防為主的體制，轉化醫學不僅是基礎醫學向臨床醫學的轉化，也包括臨床醫學向預防醫學的轉化。因此，“治療是為了達到不需要治療”也是醫學發展的終極目標。

　　1.3“管是為了不管”是醫學人文的根本目標

　　醫學人文涉及法律、倫理和人性化層面。法律的動因源于醫療的不規范行徑。古代醫學崇尚仁心仁術，因為技術較弱而更加重視關懷，無需法律的嚴格把關;而現代醫學以技術主體化為特征，因而人文逐漸衰退，包括過度醫療、炫耀性醫療等。為維護患者的利益，針對不良醫療行為的法律規范不斷出臺，希望通過嚴格的法律手段來控制醫療上的非人性化行為。雖然法律與倫理契合的“精確度”難以掌控，但這并非是給醫療設置障礙和出難題，而是希望促進醫療機構在難以解決的問題面前，尋找解決問題的方法，提升醫學自身的仁學元素，從而不再需要強制性的“醫療管制”手段來規范醫療行為。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》對醫療事故罪處三年以下有期徒刑或者拘役;《執業醫師法》對違反規定者給予警告或責令暫停執業活動，甚至吊銷其執業證書等處罰。然而，法律管制的目的并非是處罰和判刑，而是希望沒有醫療事故和無違規醫療行為。

　　人性化醫療具有一個極為廣闊的空間，涉及多層次、多拐點的有機整合，不僅需要醫務人員和廣大患者的共識和努力，而且需要醫療和立法部門的頂層設計。醫療上的管理規范是修正醫學偏差的工具性手段，而不是醫療法律的目的[其初衷是懲惡揚善，促進和諧。管理的目的不是否定或消滅醫學，而是推助醫學提升自身能力，其運行的根本目標是形成醫生內在的法律意識，從被動地遵守法律法規向主動地依法行醫轉化。醫務人員需要提高自身醫德修養，并逐步形成尊重患者權利的職業習慣。“管是為了不管”就是通過法律手段約束，建立醫學的仁學規范，最終實現全社會和諧的醫療環境，使醫學進入“免檢單位”行列，從而不再需要外在的法律監督和評判，其最終指向“隨心所欲而不逾規”的崇高境界。法律的終極目標雖然很遙遠，但其理念的建立必將有利于法律、倫理和醫學的有機契合與和諧發展。

　　變與不變”的辯證關系是思維整合的基礎

　　“以不變應萬變”的實質就是隨時要變

　　以不變應萬變是一種高層次的境界，不變的是原則，萬變的是現象，我們要用不變的原則，來應對萬變的現象。事物內部是有所變，有所不變，變與不變是同時存在的，當看到變的時候，就要掌握后面那個不變的規則，就是自然規律。人類生命體處于動態平衡狀態，疾病也處于運動變化或進化中，機體之所以能穩定不變，是因為機體內部隨時都在變化，這種變化就是維持穩定的自然規律，這個規律是不變的。臨床醫療就是要對疾病過程進行階段性調整，達到機體內部的穩定不變。例如，血壓是循環狀態的一種體現，心率是血壓變化的敏感先鋒，要維持血壓不變，心率就要不斷變化;而臨床醫生要有能力通過心率的改變，鎖定變化的原因，及時給予必要的措施，從而維持血壓的不變。因此，以不變應萬變就是隨時要變，“病萬變，藥亦萬變”。同樣，保持醫療環境的穩定也需要堅持和諧的原則，不斷調整以求平衡。例如，面對當今醫患關系緊張的情況，很多醫生消極躲避，小心翼翼，對復雜疾病能不看就不看，盡可能少接觸患者。這種保守不動的態度并不能有效緩解醫患關系的緊張，單純的依法行醫也并不能解決嚴峻的醫患糾紛問題。相反，消極不作為仍然具有法律風險，而積極主動應變才能加速雙方契合，只有直面問題才能有效解決問題，變躲避患者為接觸患者，在和諧的醫患關系中實現和諧的醫療服務。現代醫生的勝任能力包括要求醫生不僅僅是醫療保健的提供者，也是患者醫療的決策者。

　　站在不變的立場上去變才是合理的變化

　　變與不變是關于選擇的智慧，站在不變的立場上去變才是合理的思維方式，臨床醫療中如何變化是每位醫生都要面對的難題，筆者提出三個原則：第一是權不離經，就是不離原則，任何臨床診療都有基本的技術規范，是醫療的守則，管理中不論方法如何改變，都不能超越這個規矩，要有原則地應變，不能無原則地亂變。第二是權不損人，即所有的臨床決策不可以損害患者的利益，否則就失去了和諧原則，讓患者受到傷害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能憑借自己手中有權，隨意去變，這種心態是患者無法接受的。這一原則反映在治療上，就是局部變化調整不損害整體平衡，治療機體病變不能損害其他器官功能。第三是權不多用，就是審慎使用各種臨時應急的人工調控手段，臨床有診療常規也有特殊處置，但特殊不能大于常規，經常變就表示原來的很不成熟，說明原來的規范有問題，例如，失血性休克以改善微循環為原則，給予輸血、輸液等治療，但要防止容量過大引起的其他器官損害;必要時使用升壓藥，但升壓藥是臨時輔助，不能作為常規目的。

　　推進醫學法律與倫理的有機契合更需要有合理變化的思維。以不變的心態去變，就是掌握事物發展的“度”的范圍，促進對立雙方在一定條件下的轉換和統—。例如，如何將醫療權在醫院、患者與家屬之間進行分配，是當今社會焦點問題之一[醫患合作決策治療是臨床醫療的主流模式，即使醫生認為自己具有診療優勢，也要通過患者的認知而實現決策治療的一致性。否則，醫務人員未盡到告知義務而造成患者的損害，醫療機構應當承擔賠償責任。例如，患者需要手術治療，知情告知過程中，除了擬行手術的告知以外，一定要讓患者了解非手術治療的其他替代治療方法，并詳細解讀各種治療方法的可能性和危險性等，把替代治療的選擇權交給患者，即在醫生的專業指導下，患者權衡利弊做出科學合理的臨床決策。而醫生直接就說“你的病必須手術，沒有別的好辦法”，常常會導致潛在的法律風險，因此，替代治療的告知也是當今臨床醫療過程中的一種哲學思維。

　　“求新求變”是一種手段而不是目的

　　創新是一種科學精神，同時創新精神又要以遵循客觀規律為前提，創造一定是新的，新的不一定是創造，有意義和價值的創新才是創造[然而，技術主體化趨勢使“求新求變”成為創新精神的中心，認為新的就是好的，舊的就是壞的，這是個最可怕的觀念。很多人過分迷戀新技術，輕視常規技術，過分追求變化，而忽視根本目的，在技術創新過程中存有諸多誤區。很多科研成果是脫離臨床實踐的“實驗室研究”，不能實現臨床轉化，甚至有人將不切實際的“創新”成果強行應用于臨床。例如，基因治療是醫學上的創新，但在數百個基因治療試驗中，至今還沒有任何一項能毫無疑義地證明具有臨床療效。盡管人們承認科學探索的曲折性，但也應當警惕技術創新的負面影響，警惕那些炫耀性的承諾對其追逐者產生的消極作用，甚至做出有悖于科學和患者最佳利益的錯誤決策。

　　最早的《易經》也叫《變經》，因為它是研究變化的道理，但這也常常會誤導人們的思維，認為“一切一切都在變，只有變是不變的”，這種話聽起來很有道理，但卻不堪一擊。實際上，自然中的是不變的，變化的部分僅占。就醫學來講，絕大多數傳統的醫療原則是不變的或僅有局部改進而已，完全的改變只是很小一部分，而且要小心改變。如果絕大多數技術都改變原有的特征豈不是改變了醫療本身的性質。因此，臨床醫學要慎防求新求變中的思維誤區，嚴守醫學的道德底線。如何看待醫學新發展需要醫生們內在的思維沉淀，新技術是傳統技術的發展而非替代，是在新的層面上實現以舊技術為基礎的新發展。然而，不加批判地接受各種新技術，盲從于高新技術的臨床應用是一種危險的醫療行為。例如，微創技術是一種以減少損傷為宗旨的新技術理念，但并非所有手術都適應微創，更不是所有醫生均可以實施微創手術[而需要個體化選擇，筆者不否認醫學領域的新成果，但務必提醒人們應以更嚴格的科學態度謹慎應用新技術。

　　3、結語

　　“道可道，非常道”提示宇宙有兩個道，即“常道”和“非常道”。非常道是現象，瞬息萬變;而常道是本體，永遠不會變，科學上稱為絕對宇宙。人們往往只相信看到的東西，而忽視看不到的本質，變化后面不變的“常”才是自然規律。變與不變是事物發展的過程和趨勢，通過—系列的變化，最終在新的層面達到新的平衡，如此循環往復，生生不息。變與不變是事物發展的動力和源泉，變化是推進事物發展的動力，不變就是尋求事物內部的聯系和共性，以求統一，也就是和諧。變與不變是事物發展的狀態與形式，事物是遵循不變的規律而變化和發展的，變與不變是事物的兩種狀態，(下轉第者并非由于癌癥侵襲而死，而是由于心理壓力，不愿接受治療而死，甚至由于絕望而自殺[在這種心理狀態下要求安樂死，能說他是理性的嗎?理性是一個錯綜復雜的概念，僅僅基于一個具有行為能力的成年人的自愿選擇這一點，就說他的選擇是理性的，這顯然已經為現代醫學所證偽。

　　另外，很多人選擇安樂死，是因為難以忍受疾病所帶來的疼痛、生命質量嚴重下降，然而隨著醫學的發展，通過姑息治療(palliativecare)，就能有效地解除大多數絕癥患者的痛楚，打消他們由疼痛而引起的恐懼和絕望。事實上，調查顯示，姑息治療使俄勒岡州的一些患者改變了他們要求協助自殺的主意。對使用姑息治療的醫生的調查顯示，大多數調查者不支持安樂死和協助自殺。

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