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用循證醫學思想指導非預防醫學專業的衛生學教論文
循證醫學（evidenct-basedmedicine.EBM)是近年來醫學領域中迅速發展起來的一門新學科。20世紀80年代以來，其基本思想和理論很快被全球醫學界接受和應用。用循證醫學的觀點來指導衛生學教學工作，是預防醫學教育中亟待開展的工作之一。這在生物醫學與信息學飛速發展的今天，顯得尤為必要。
1循證醫學的基本理論
1.1循證醫學（EBM)的含義——遵循證據的醫學
1992年加拿大麥克瑪斯特大學著名臨床流行病學家Davidsackett教授將循證醫學定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮到患者的價值和愿望，完美地將三者結合在一起，制定出適合該患者的治療措施'由此可見，循證醫學的核心就是:在醫療決策中將最好的研究證據、個人的臨床經驗和技能、患者的價值和愿望相結合。循證醫學不是對傳統醫學的徹底否定，而是對傳統醫學的進一步豐富和和發展。循證醫學同樣重視基礎知識、臨床經驗和技能及專家意見，但更關心的是大范圍內的人群情況，更關心患者生活質量的提高、生存期的延長、治療的經濟和社會效益。它倡導的基本思想充分體現了現代醫學的科學性、先進性和系統性要求。
1.2循證醫學的證據
目前國際公認的最科學可靠的研究證據來源于設計合理、方法嚴謹的隨機對照試驗（randomizedcontroliedtrialRCT)和對這些研究所進行的系統評價（systemicreview，SR)或Meta分析結果。由于這些證據通常經過嚴格的評價方法篩選，故被認為是評價醫學研究的金標準。
1.3循證醫學證據的質量及可靠程度的分級I級證據:按照特定病種的特定療法搜集的所有質量可靠的隨機對照試驗結果所做的系統評價(SR)或Mate分析。可靠性最高，可作為金標準。
II級證據；單個樣本量足夠的隨機對照試驗結果（RCT)
111級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。
IV級證據：無對照的系列病例觀察，其可靠性較低。
V級證據：有威望的專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見。
1.4循證醫學的實施步驟
在獲取以上證據后，醫學工作者可從5個方面進行循證醫學的臨床實踐:
①提出臨床實踐中需要解決的問題;
②高效全面地尋求和搜集解決問題的最好科學證據；
③對所得到證據的真實性和可靠性進行嚴格評價，并將評價用于臨床實踐;
④根據醫生臨床經驗和病人的愿望要求，結合評價結果制定最佳的治療方案;
⑤對進行的臨床實踐做出后效評價。
2.循證醫學在預防醫學教育中的新理念
醫學教育的根本目的就是要培養高素質的醫學人才。要達到這一目的就必須提高教學質量，這要求：作為教學主體的教師不但要在改進教學方法和教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下工夫，重視向學生傳播先進的學習方法;作為教學客體的學生不但要掌握基本知識、技能和理論，更要掌握先進的科學思想。
循證醫學教育模式與傳統的醫學教育模式相比，其最大的不同在對于前者更注重學生創新精神和解決實際問題的能力，更強調的是提高學生自我學習及終身學習的意識。其在預防醫學教育中的實踐具體體現在四個方面:
①從傳播知識轉變為教會學習。傳統教育重在知識灌輸，而適應現代醫學需要的循證醫學教育則重在能力的培養，即要教會學生如何學習，使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者;
②變死學為巧學。在傳統醫學教育模式影響下，學生養成了盡量多吸收知識的習慣，對預防醫學知識學習主要表現為記憶的過程。然而預防醫學知識具有無限性，知識的爆炸及人類對環境的改造、利用及破壞，使我們不可能預見到所有環境因素對徤康的影響，那么在有限的時間和無限的知識中，變死學為巧學，以實現學習的最優化，才能在今后的醫療實踐中更好地運用所學到的知識為人民服務;
③從被動接受轉為主動求索。在教學中要努力營造出教學互動的課堂氣氛，改變學生在學習過程中的被動地位。用問題或病例來激發學生的求知的積極性和創造性，從而使整個學習過程由獲取知識轉變為對知識的探究;
④從短期“充電”轉變為終身教育。隨著現代醫學的發展，醫學知識的更新和擴容速度越來越快。統計資料顯示，全世界每年有200余萬篇醫學和生物學論著發表在大約25000余種生物醫學雜志上，而且還在以每年6.7%的速度增長。在這個知識日新月異的時代，醫學教育的目標不再停留在只滿足于知識的傳遞，而是要傳授獲取知識的途徑和方法，培養學生不斷學習的習慣和能力，從傳統醫學教育模式的短期“充電”轉變為終身教育。
3.循證醫學理論在衛生學教學中的應用
衛生學作為面向臨床醫學專業開設的一門預防醫學課程，長期以來一直存在著教與學的矛盾。一方面學生認為衛生學內容與自己所學的專業關系不大，因而沒有學習興趣。另一方面，由于疾病譜的變化和醫學模式的轉變，又要求對臨床醫學生加強預防醫學知識的教育。如何激發學生興趣，營造一種能全面提高學生綜合素質的教學環境，一直是衛生學教學工作探討的重要課題。
循證醫學的教育模式強調的是以“問題”為基礎的自我教育式學習方法，即問題（病例）學習”方式，這種方式更注重于對學生解決實際問題能力的培養,更有利于提高學生學習的主動性。其在衛生學教學實踐過程中的具體步驟是:
①通過對病人或環境問題的發現，提出與環境因素的識別和診斷、有關的病因、疾病控制與處理、預防和干預措施、衛生決策的制定等方面需要解決的問題;
②按照解決問題的需要檢索現有的相關證據；
③根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻價值的原則，嚴格評價研究證據的真實性和實際價值;
④運用研究證據并結合所學到的有關預防醫學知識及社區、人群、病人的選擇來指導衛生醫療決策;
⑤評價這些決策或干預措施的效果和效益。
預防醫學是研究和探討環境因素與徤康關系的一門學科。循證醫學的宗旨之一就在于不斷尋找和探索環境致病因素與徤康相關性的最佳證據，從而指導和評價現行的醫療和預防工作，為疾病預防提供金標準。因此，在衛生學教學中可以通過環境問題的提出或典型病案的導入，激發學生的求知欲和學習興趣。然后結合教材講述解決這些問題所需要獲取的證據、獲取證據的手段和途徑等以及如何利用所獲的證據結合人群、地區及教材中有關專業知識來指導我們的預防醫學實踐。比如:在學習“生活環境與徤康”一章時，通過某地重金屬廢渣的隨意堆放，造成土壤及水體污染而致使當地許多居民出現急性中毒的典型案例，進行循證醫學教育模式的實踐。即：
①問題——引起中毒疾病的原因？環境中該毒物的來源？進入體內的可能途徑？毒作用機制？對病人如何進行治療和處理？
②收集有關證據的途徑和方法（教材的理論知識;文獻的檢索和大樣板隨機對照的環境流行病學調查）。
③對證據的真實性和準確性進行評價和判斷。
④提出可能的環境致病因素，并根據其對徤康影響的機制、在人群中的分布情況、與環境中其他因素的相互作用、對當地經濟發展、人民生活水平及周圍環境、生物種群的近遠期影響等方面制定科學可靠的預防干預措施。
由于環境因素的復雜性、多樣性、多變性和不可預見性，必然引起環境因素導致的疾病在疾病譜中的位置將會越來越重要。因此，在臨床醫學專業衛生學教學中引進循證的思維方式，引導學生主動發現和處理臨床醫療實踐中可能遇到的各種預防醫學問題，對激發學生學習積極性、提高處理和解決問題的能力具有非常重要的意義。
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