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孕婦并發羊水偏少的分娩方式及結局
孕婦并發羊水偏少的分娩方式及結局【1】
【摘要】 目的 探討足月妊娠婦女并發羊水偏少時，對分娩方式及分娩結局的影響。
方法 比較B超診斷羊水偏少者(研究組)140例和同期B超檢查羊水量正常的足月妊娠婦女(對照組)160例分娩方式及分娩結局。
結果 羊水偏少組產鉗率、剖宮產率、胎兒窘迫率均高于對照組(P<0.05)，但兩組新生兒重度窒息和輕度窒息的發生率差異無顯著性(P>0.05)。
結論 羊水偏少的足月妊娠婦女易發生胎兒宮內窘迫，剖宮產率及陰道助產率增加，但在嚴密監護下可經陰道試產。
【關鍵詞】 羊水偏少 分娩方式 分娩結局
并發羊水偏少的孕婦，在具備監測條件的情況下，有陰道試產的機會。
本文回顧性分析了我院2004年8月～2007年8月間B超診斷為羊水偏少者的分娩方式及結局，為臨床處理作參考。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
選擇我院2004年8月～2007年8月于本院住院的足月妊娠婦女，產前1周內B超檢查為羊水偏少，不并發其它高危因素，經陰道試產140例為觀察組，并隨機抽取同期B超檢查羊水量正常的足月妊娠初產婦陰道分娩160例為對照組。
兩組產婦年齡、孕周、體重指數比較，差異無顯著性。
兩組均不并發其它高危因素。
1.2 B超羊水指數(AFI)測量
8.1～18.0cm為羊水量正常，5.1～8.0cm為羊水偏少[1]。
1.3 方法
1.3.1 兩組未自然臨產的孕婦若宮頸Bishop評分≤6分，普貝生陰塞促宮成熟。
宮頸Bishop評分≥7分，宮頸條件成熟者均采用人工破膜+0.5%濃度的催產素靜脈滴注引產。
同時注意嚴密觀察。
試產過程中作催產素激惹試驗(OCT)。
有胎兒宮內窘迫、羊水糞染、產程停滯者，行急診剖宮產。
1.3.2 臨床觀察內容
羊水糞染、Apgar評分、胎兒宮內窘迫、分娩方式、新產兒情況。
1.4 統計學處理
采用卡方檢驗。
2 結果
2.1 兩組胎兒情況比較
研究組胎兒宮內窘迫及羊水輕度污染的發生率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組間羊水中重度污染的發生率差異無顯著性(P>0.05)。見表1。表1 兩組胎兒情況比較 例(略)
2.2 兩組分娩方式比較
研究組剖宮產率顯著高于對照組(P<0.05)，研究組陰道助產占分娩總數的7.1%，而對照組陰道助產占分娩總數的4.4，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。
表2 兩組分娩方式比較 例(略)
2.3 兩組新生兒情況比較
研究組新生兒輕度窒息(Apgar評分4～7分)8例(5.7%)，重度窒息(Apgar評分1～4分)2例(1.4%)，對照組輕度窒息6例(3.8%)，重度窒息1例(0.6%)，兩組間新生兒輕度窒息和重度窒息發生率無顯著差異(P>0.05)。見表3。
表3 兩組新生兒情況比較(Apgar1分鐘評分) 例(略)
3 討論
分娩期若并發絕對羊水過少嚴重影響胎兒的預后，以剖宮產終止妊娠為宜[2]。
然而并發羊水偏少的產婦也較多，若也按羊水過少的處理方法，則會使剖宮產率明顯增加，也會增加手術產的并發癥。
若胎兒宮內狀況良好的孕婦。
本研究中孕婦并發羊水偏少，圍產兒死亡率并無顯著增加。
雖然羊水偏少的孕婦胎兒宮內窘迫及羊水輕度污染的發生率增加，在嚴密監測下都能及時發現，并積極終止妊娠，圍產兒的預后較羊水量正常的孕婦并無差異。
因此，對于羊水偏少的足月妊娠婦女若不并發其它高危因素，是可以在嚴密監護胎兒宮內狀態情況下經陰道試產的。
但陰道試產過程中應嚴密監測胎兒宮內安危情況，及時人工破膜，了解羊水性狀及羊水量。
【參考文獻】
[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：135-136
足月妊娠羊水偏少孕婦陰道試產對妊娠結局的影響【2】
[摘要] 目的 分析足月妊娠孕婦羊水偏少進行陰道試產對妊娠結局的影響，探討胎兒生物物理評分(BPS)、催產素激惹試驗(OCT)及宮縮應激試驗(CST)在羊水偏少孕婦陰道試產中監測的意義。
方法 對105例有完整臨床資料并行陰道試產的羊水偏少足月妊娠孕婦(研究組)進行回顧性分析，與同期100例羊水正常范圍的孕婦(對照組)進行比較，B超羊水指數法(AFI)估測羊水量，進行BPS、OCT、CST和胎兒臍動脈收縮期最大血流速度(S)和舒張末期血流速度(D)的比值(S/D)檢測，觀察羊水偏少對陰道試產的影響。
結果 兩組患者產前胎兒生物物理評分、胎兒宮內窘迫發生率和新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(P > 0.05)，研究組中胎心率變異減速(VD)高于對照組，但差異無統計學意義(P > 0.05) ，研究組社會因素指征剖宮產顯著高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)。
結論 羊水偏少孕婦在嚴密產前及產時監護下陰道試產是可行的，可有效降低剖宮產率。
[關鍵詞] 羊水偏少;陰道試產;足月妊娠
羊水過少是胎兒在宮內的危險信號，可導致胎兒缺氧和畸形，圍生兒發病率和死亡率明顯增高，嚴重影響圍生兒預后，需及時剖宮產為宜。
但羊水偏少并不是剖宮產的絕對手術指征，羊水偏少患者終止妊娠方式仍存在爭議。
本研究通過產前胎兒生物物理評分(fetal biophysic score，BPS)、催產素激惹試驗(oxytocin challenge test，OCT)、宮縮應激試驗(contraction stress test，CST)等產前、產時胎心監測在陰道試產過程中的作用，探討羊水偏少孕婦胎兒宮內情況和分娩方式，觀察陰道試產對妊娠結局的影響。
現就我院近兩年來收治的羊水偏少足月妊娠孕婦的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年1月～2012年7月我院產科收治的足月妊娠孕婦105例為研究對象(研究組)，產前1～7 d行產科彩色B超檢查，符合羊水偏少的診斷標準;年齡17～38歲，平均年齡26.7歲，單胎妊娠，初產婦，孕次1～4次，平均2.1次，分娩孕周為37～41+6周，宮頸評分>6分，經催產素引產或自然臨產，并與同期B超診斷羊水量正常的足月孕婦(對照組)共100例的臨床分娩資料進行比較分析。
兩組患者的年齡、孕周、孕次、產次、體重指數及宮頸評分等一般資料比較無統計學差異(P > 0.05)。
所有患者均排除因胎膜早破所致羊水減少及其他高危因素需行剖宮產終止妊娠情況。
1.2 羊水偏少診斷標準收集方法
診斷標準：孕婦在B超下以臍為中心分為4個象限，測量各個象限羊水最大暗區的垂直徑線相加為羊水指數(amniotic fluid index，AFI)，AFI在8.1～18 cm為正常羊水范圍，AFI≤8 cm為可疑羊水過少，診斷羊水過少的臨界值;AFI≤5 cm作為診斷羊水過少的絕對值[1]，AFI在5.1～8.0 cm之間為羊水偏少。
B超由專人操作，羊水指數測量3次取平均值。
收集方法：陰道分娩人工破膜或自然破膜時，放置接血器于產婦臀下持續收集估算羊水總量，剖宮產時以吸引器吸盡羊水以估算羊水量。
1.3 產前和產時監測方法
監測方法：分娩前1～2周根據Manning提出的利用胎兒電子監測儀進行無負荷試驗(NST)聯合B超監測其余4項指標：胎兒肌張力(FT)、胎動(FM)、呼吸運動(FBM)、和羊水量(AFV)5項指標來進行檢測，綜合監測比單獨監測更準確[2]。
BPS評分每項2分，滿分10分;超聲多普勒檢查臍動脈最大血流速度和舒張期血流速度比值(S/D);臨產后或行催產素引產時OCT及CST進行胎心監測。
產程中均需嚴密觀察胎心率變化，及時發現變異減速(variable deceleration，VD)和晚期減速(late deceleration，LD)等異常情況，破膜后仔細觀察羊水的性狀和黏稠度，對羊水重度污染、胎兒宮內窘迫或產程進展不順利者及時急診剖宮產術或陰道助產結束妊娠。
1.4 羊水糞染程度及新生兒Apgar評分標準
羊水糞染程度：Ⅰ度呈淺綠色;Ⅱ度深綠色或黃綠色;Ⅲ度棕黃色。
Apgar評分：8～10分為正常新生兒;4～7分為輕度窒息;0～3分為重度窒息。
1.5 統計學處理
采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 B超測定羊水指數對實際羊水量的預測價值
羅喜平等[3]認為，AFI 5.1～8.0 cm時，實際羊水量平均為(280±130)mL，尤其AFI<6.0 cm，單個象限AFI最大值在2.0 cm以下時羊水更少，陰道試產可能出現新生兒重度窒息。
本研究組105例患者中，實際測得羊水量<500 mL的羊水偏少者共有87例，B超診斷符合率為82.8%，結果表明羊水指數對實際羊水量有重要的預測作用。
本研究發現，產前羊水指數診斷羊水偏少患者，B超下最大羊水池狹窄，最大羊水深度<2 cm時，實際羊水量極少。
本研究組中有1例患者實際羊水量僅200 mL， 產時確診為羊水過少;其余17例患者實際羊水量則在正常范圍。
2.2 產前和產時監測情況比較
全部孕婦分娩前1～2周產前檢查無臨產先兆情況下均進行BPS評分，兩組BPS均>8分，兩組比較差異無統計學意義(P > 0.05);研究組有1例產前臍動脈S/D比值>3，對照組無臍動脈S/D比值>3，差異無統計學意義(P > 0.05)。
產前或產時采用OCT或CST結果表明，研究組出現VD 6例，占5.7%，對照組4例，占4.0%，差異無統計學意義(P > 0.05); 兩組孕婦產前均無LD出現;產時監護結果發現研究組VD17例，占16.2%，而對照組僅4例，占4.0%，差異有統計學意義(P < 0.01);產時兩組LD比較，差異無統計學意義(P > 0.05)。
羊水污染情況比較，研究組羊水Ⅰ度污染發生率28例，占26.7%，對照組12例，占12.0%，差異有統計學意義(P < 0.05);Ⅱ～Ⅲ度羊水污染，差異無統計學意義(P > 0.05)。見表1。
2.3 分娩情況及新生兒預后情況比較
研究組陰道分娩共65例，占61.9%，剖宮產40例，剖宮產率38.1%，對照組陰道分娩73例，陰道分娩率73.0%，剖宮產27例，剖宮產率27.0%;研究組輕度窒息發生13例(12.4%)，對照組12例(12%)，兩組均無新生兒重度窒息和新生兒死亡發生。
兩組新生兒輕度窒息發生率比較差異無統計學意義(P > 0.05);研究組剖宮產率與對照組比較，差異有統計學意義(P < 0.05)。
研究組因為社會因素指征剖宮產顯著高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)， 但因胎兒宮內窘迫和產程進展不良及其他因素而作為剖宮產指征因素，差異無統計學意義(P > 0.05)。見表2。
3討論
3.1 羊水減少的發生率及其對胎兒的影響
胎兒吞咽、呼吸、排泄等活動均與羊水密切相關，通過羊水量及羊水性狀可以了解胎兒在子宮的生長發育和安危情況。
羊水減少是胎兒宮內缺氧及缺氧后胎兒腎臟血流減少的重要標志[4]。
隨著產科B超技術的提高和普及，B超估算羊水量已廣泛用于產前胎兒宮內情況監測。
AFI<5 cm，羊水量<300 mL時為羊水過少，羊水過少的妊娠結局較差，圍產兒病率和死亡率均明顯升高，及時剖宮產使新生兒窒息率和病死率明顯下降。
但臨床上羊水偏少發生率高于羊水過少[5]。
較認可的羊水偏少診斷標準是AFI值在5.1～8 cm之間，國外稱為臨界AFI。
羊水偏少的臨床處理及臨床意義備受關注，剖宮產不僅造成剖宮產率的上升，增加患者不必要的痛苦，還可能造成一系列術后近期或遠期并發癥，無疑會造成處理過度[6]。
對處于臨界水平的、胎兒宮內情況良好、無其他高危因素的羊水偏少的足月孕婦，是否能在嚴密胎兒監測下采取陰道試產，而不是一味采取剖宮產手術，是目前受到產科醫生非常關注的問題。
3.2 產前、產時監護在羊水偏少陰道試產中的意義
羊水量雖不受神經系統急性功能變化的影響，但羊水減少可加重胎兒宮內不良情況[7]。
產前及產時監護簡單無創，主要目的是了解胎兒在宮內的健康情況，及早準確區分圍生兒不良結局傾向的孕婦，給臨床醫生提供準確信息并進行個體化處理，降低圍生兒的發病率和死亡率。
BPS是產前監測胎兒安全有效的手段，通過FT、FM、FBM、NST和AFV等5項指標來了解宮內胎兒安危情況，其中前4項反映中樞神經系統功能，羊水量作為胎盤功能的遠期指標，其采用5項指標進行評估，較單一試驗更準確，其敏感性高，假陰性率低[8]。
我們通過BPS評分發現兩組孕婦均>8分，提示胎兒宮內情況良好，無胎兒宮內窘迫發生。
研究組僅有1例產前臍動脈S/D比值>3，對照組無臍動脈S/D比值>3，兩組比較差異無統計學意義。
該例患者選擇剖宮產終止妊娠，預后良好。
所有孕婦臨產后進行CST試驗，如無臨產先兆進行催產素引產時則進行OCT試驗，產前胎心監測結果表明，研究組出現VD6例，對照組4例，兩組比較，差異無統計學意義(P > 0.05); 兩組孕婦產前均無LD出現;產時監護結果發現研究組VD17例，而對照組僅4例，兩組比較，差異有統計學意義(P < 0.01)，與廖革紅結果有所不同[9];產時監護兩組LD比較，差異無統計學意義(P > 0.05)。
結果說明羊水偏少孕婦在產時胎兒監護時發現VD的比例較對照組明顯增高，提示產時羊水偏少可能會造成宮內胎兒一過性缺氧，臨床醫師在產時仍需嚴密監測并及時吸氧及其他糾正缺氧處理措施，使胎心盡快恢復正常，防胎兒宮內缺氧加重。
當宮口開大3～4 cm時應及時人工破膜了解羊水性狀以決定是否繼續陰道試產或改為剖宮產，以最大限度保證胎兒安全。
兩組孕婦產前、產時LD發生率比較，差異無統計學意義。
兩組孕婦均無新生兒重度窒息和新生兒死亡情況發生。
3.3羊水偏少的臨床處理方式和妊娠結局
本研究結果顯示，兩組新生兒輕度窒息發生率比較差異無統計學意義(P > 0.05)。
在剖宮產指征中，研究組因為社會因素剖宮產指征顯著高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)，說明羊水偏少孕婦往往因害怕羊水減少會對胎兒造成不良影響而因社會因素進行剖宮產終止妊娠。
但本研究結果也說明，研究組因胎兒宮內窘迫和產程進展不良及其他因素而作為剖宮產指征因素兩組比較，差異無統計學意義(P > 0.05)。
說明無產科高危因素情況下，羊水偏少的足月妊娠孕婦，在嚴密產前和產時監測下進行陰道試產是可行的，有利于降低不必要的剖宮產率，并不增加新生兒不良預后。
[參考文獻]
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羊水過少對圍生結局及分娩方式的影響【3】
【摘要】目的 探討足月妊娠合并羊水過少對圍生結局及分娩方式的影響。
方法 隨機選擇2009年4月～2011年4月期間就診我院的足月妊娠合并羊水過少孕婦245例(羊水過少組)作為研究對象;并以同期260例正常羊水足月妊娠孕婦 (羊水正常組)作為對照組,比較兩組間母體及圍產兒結局及分娩方式上的差異。
結果 兩組比較羊水過少組胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限、新生兒窒息及剖宮產率均顯著高于對照組、羊水過少組剖宮產率為84.9%,高于羊水正常組的40.0.%(P<0.05)。
結論 妊娠合并羊水過少的妊娠結局較差，應加強產前檢查，產程中嚴密監護，適時選擇正確的分娩方式改善圍生結局。
【關鍵詞】羊水過少 妊娠合并癥 圍生結局 分娩方式
羊水過少是產科常見的并發癥之一，妊娠晚期羊水量少于300ml者稱羊水過少。
既往認為羊水過少較少見，近年隨著超聲技術的推廣和提高，以及圍生醫學的發展，羊水過少的診斷率明顯提高，近年統計發病率為0.5%~5.5%[1]。
臨床上羊水過少對圍產兒的預后有明顯的不良影響[2]，越來越多的受到臨床產科醫務工作者的重視，而羊水過少的病因尚不十分明確，現對我科2009年4月～2011年4月期間收治245例足月妊娠合并羊水過少孕婦進行分析總結，進而尋找正確處理方法，改善圍生結局。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院2009年4月～2011年4月期間足月妊娠合并羊水過少孕婦245例為觀察組，年齡18~41歲，平均28.4歲，初產婦171例，占69.8%，經產婦74例，占30.2 %，妊娠37~39+6周112例，妊娠40~41+6周130例，42周以上3例，隨機選取同期住院待產且產前B超提示羊水正常足月妊娠產婦 260例作為對照組,用于比較兩組在妊娠并發癥、圍產兒情況、分娩方式的區別，兩組孕婦在年齡、孕周、孕產次等方面比較均無統計學意義。
(P>0.05)。
1.2 診斷標準
(1)B超測羊水量： 測量妊娠晚期羊水最大暗區垂深度AFV≤2cm提示羊水過少， AFV≤1cm為嚴重羊水過少，或羊水指數即AFI≤8cm為可疑羊水過少， AFI≤5cm為羊水過少[3]。
目前認為，AFV在2-3cm或AFI5-8cm稱為羊水偏少或羊水臨界減少[3.4]。
我院以上述標準判定羊水過少及羊水偏少。
2)直接測量羊水量：以產時或手術中直接測量羊水量<300ml為診斷標準。
1.3 統計學方法
本研究采用X2檢驗。
2 結果
2.1 羊水過少妊娠并發癥情況
觀察組和對照組的產婦并發癥發生率情況比較，羊水過少組延期妊娠及過期妊娠、臍帶異常、胎兒生長受限(FGR)、妊娠高血壓疾病的發生率分別為30.6%、27.8%、11.8%和13.1%，明顯高于對照組。
兩組比較在胎盤異常、胎位異常則無明顯差異，見表1。
從表1可以觀察組中妊娠并發癥總的發生率明顯高于對照組(X2=155.73，P<0.01)，但兩組在胎盤異常、胎位異常發生率無顯著差異，(P>0.01)，觀察組延期妊娠及過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠高血壓疾病、臍帶異常發生率較對照組有顯著性差異(P<0.01)。
2.2 羊水過少分娩方式的選擇
由表2可見觀察組的剖宮產率明顯高于對照組(X2=107.69，P<0.01)，觀察組中陰道分娩37例，其中35例為羊水指數5cm p 208例剖宮產，其142例為直接選擇剖宮產，其余66例在待產過程中因胎心監護異常，破膜后發現羊水性狀異常或產程異常等因素轉為急診剖宮產。
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2.3 羊水過少的圍產兒情況
由表3可見觀察組中胎兒窘迫、羊水II/III污染、新生兒窒息及低體重兒的發生率分別為31.4%、38.3%、8.6%、11.8%，均明顯高于對照組(P<0.01)。
其中觀察組中66例急診剖宮產出現羊水II/III污染共61例，占觀察組羊水污染總數64.9%;出現新生兒窒息15例，占觀察組新生兒窒息總數 71.4%。
表1 兩組妊娠并發癥比較〔例(%)〕
表2 兩組分娩方式比較〔例(%)〕
表3 兩組病例圍產兒情況比較〔例(%)〕
3 討論
3.1 由于羊水生成及循環機制尚未完全闡明，仍有不少羊水過少病例病因不明。
羊水過少一般與胎兒宮內生長受限、延期妊娠及過期/延期妊娠、胎兒生長受限、妊娠高血壓疾病、胎兒畸形密切相關[4.5]。
近期有文獻報道羊水過少臍帶異常發生率高達42%，占病因中最高比例[6]，本組臍帶異常發生率為 27.8%。
臍帶異�？刹煌潭扔绊懱旱难髁�，使胎尿形成減少，而胎尿是妊娠中、晚期羊水的主要來源，因此是羊水異常的重要原因之一。
但目前對于多種臍帶異常如臍帶過短、打結、扭轉都難以在產前做出明確的診斷，所以對羊水過少更應采取積極態度，因為若存在臍帶因素，則自然分娩的風險更大。
3.2 羊水過少是胎兒危險的重要信號，羊水量減少使得臍帶缺乏緩沖而受壓，導致胎兒缺氧，胎糞排出。
同時羊水過少不能稀釋胎糞而使羊水粘稠，增加胎糞吸入綜合征發生的機會。
羊水過少改變了宮內環境，子宮四周的壓力直接作用于胎兒，尤其在臨產后宮縮頻繁，加重胎兒缺氧、易引起胎兒窘迫及新生兒窒息[7]。
本組資料顯示觀察組中胎兒窘迫(31.4%)、羊水污染(38.3%)、新生兒窒息(8.6%)的發生率較對照組顯著增高。
可見羊水過少對胎兒的危害極大，嚴重可導致胎死宮內。
故定期產檢，妊娠38周常規B超檢查羊水量尤為重要，如存在合并癥，則更應動態監測羊水量，及時終止妊娠。
3.3對羊水過少者選擇正確的分娩方式可降低新生兒窒息率及圍生兒的死亡率[8]，我院羊水過少剖宮產率為84.8%，但新生兒窒息率較文獻報道較低，且圍產兒死亡率為0，可能與羊水過少合并異常情況能及時剖宮產終止妊娠有關。
但近年來由于二胎生育率逐年上升，部分產婦入院后要求陰道分娩，故選擇合適分娩方式至關重要，不可盲目陰道試產。
目前我院對晚孕(未足月)羊水過少者，排除胎兒畸形后，予定期監測胎盤功能，羊水量及胎兒成熟度，若發現羊水過少、FGR等異常情況，則立即終止妊娠。
對于孕足月羊水過少患者入院后予胎盤功能測定、胎心監護無負荷試驗(NST)、臍動脈血流S/D比值測定，若B超提示AFI≤5cm，或NST無反應，S/D比值≥3,或合并過期妊娠、FGR、妊娠高血壓疾病，在排除胎兒畸形情況下，予及時選擇剖宮產終止妊娠。
對于B超提示5cm試產過程中，密切予胎心監護，如出現晚期減速或變異減速，胎心基線變異差，立即改行剖宮產，如產程進展緩慢者，則改行剖宮產。
參考文獻
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