鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文（通用19篇）

　　為了保障事情或工作順利、圓滿進(jìn)行，通常會(huì)被要求事先制定方案，方案是闡明具體行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預(yù)期效果，預(yù)算及方法等的企劃案。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 1

　　為加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，防止醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集、運(yùn)送、處置等環(huán)節(jié)的壞境污染，保障人民群眾和環(huán)境安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》等規(guī)定，制定本實(shí)施方案，請(qǐng)各村衛(wèi)生室或各科室認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

　　醫(yī)療廢物屬于危險(xiǎn)廢物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重視，管理不到位、處置不當(dāng)，流行社會(huì)及環(huán)境，不僅會(huì)造成環(huán)境危害，而且會(huì)成為疾病傳播的重要傳染源。為進(jìn)一步加強(qiáng)我鎮(zhèn)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等環(huán)節(jié)的管理，經(jīng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院會(huì)議研究決定，成立大灣鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　職責(zé)：負(fù)責(zé)建立健醫(yī)療廢物管理各項(xiàng)規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程，人員管理，負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的上報(bào)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生個(gè)人安全防護(hù)、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及監(jiān)督檢查工作。

　　二、落實(shí)責(zé)任，規(guī)范管理

　　（一）綜合管理

　　各村衛(wèi)生室及各科室要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)要求，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度，明確專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等管理工作，建立管理臺(tái)賬，做好臺(tái)帳、轉(zhuǎn)移聯(lián)單、運(yùn)送等記錄與交接，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。臺(tái)帳、轉(zhuǎn)移聯(lián)單等所有資料必須至少保存三年。

　　（二）醫(yī)療廢物分類收集與暫存管理

　　各村衛(wèi)生室及各科室嚴(yán)格按照感染性、損傷性、藥物性、化學(xué)性、病理性五類醫(yī)療廢物分類收集，購置和修建使用符合相關(guān)要求的醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)工具、暫存場所（暫存間、暫存柜或周轉(zhuǎn)箱）等。暫存時(shí)間原則上不得超過1周。

　　（三）醫(yī)療廢物安全轉(zhuǎn)運(yùn)與處置管理

　　各村衛(wèi)生室及各科室產(chǎn)生的`醫(yī)療廢物均由我院與簽約的固原市惠眾廢棄物綜合處理公司轉(zhuǎn)運(yùn)處置，不得私自處置。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)接收各村衛(wèi)生室及各科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，集中交由惠眾廢棄物處理公司；衛(wèi)生院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍骈g暫存；各村衛(wèi)生室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物安全轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)生院。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)原則上1周/次，各轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)均須做好交接及相關(guān)記錄。

　　（四）醫(yī)療廢物處置人員的技能及職業(yè)防護(hù)

　　1、專業(yè)技能

　　認(rèn)真履行崗位的職責(zé)，掌握醫(yī)療廢物有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，了解醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和健康的危害性，熟悉醫(yī)療廢物分類包裝標(biāo)識(shí)、裝卸、搬運(yùn)醫(yī)療廢物容器（包裝袋、利器盒等）、周轉(zhuǎn)箱（桶）的正確操作程序，一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故，采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，并及時(shí)報(bào)告。

　　2、職業(yè)防護(hù)

　　在醫(yī)療廢物處置（收集、轉(zhuǎn)運(yùn)等）過程中，堅(jiān)持使用個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)用品，如：防護(hù)手套、口罩、工作服、靴等。堅(jiān)持崗前、離崗體檢，在崗期間體檢2年/次，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性免疫接種。

　　三、醫(yī)療廢物處置登記及報(bào)表

　　1、各村衛(wèi)生室及各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，即：填寫《醫(yī)療廢物管理臺(tái)帳》，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量（重量）、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名。衛(wèi)生院接收轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物應(yīng)單獨(dú)建立《醫(yī)療廢物管理臺(tái)帳》。

　　2、衛(wèi)生院對(duì)本單位及接收的醫(yī)療廢物交由惠眾廢棄物處理公司上門收運(yùn)車輛時(shí)，如實(shí)填寫《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（醫(yī)療廢物專用）、《醫(yī)療廢物運(yùn)送記錄卡》。

　　四、嚴(yán)格管理，加強(qiáng)監(jiān)督

　　醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室進(jìn)行醫(yī)療廢物管理檢查與指導(dǎo)，每年不少于2次。對(duì)于不按規(guī)定進(jìn)行分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置醫(yī)療廢物的違法行為，將依法嚴(yán)處。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 2

　　一、目的

　　通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標(biāo)：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

　　各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

　　2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

　　成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的`醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規(guī)章制度：

　　1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

　　2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規(guī)范

　　⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

　　⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

　　⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　　⑸醫(yī)囑制度

　　⑹會(huì)診制度

　　⑺值班制度

　　⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度

　　⑽傳染病登記及報(bào)告制度

　　⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

　　⑿查對(duì)制度等

　　3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

　　1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

　　4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

　　5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

　　7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

　　1、分級(jí)管理及考核：

　　(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

　　(2)職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

　　(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

　　2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

　　(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　　(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

　　(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

　　(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

　　七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 3

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

　　一、 醫(yī)療方面

　　醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 門診病歷書寫要求：

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時(shí)間不超過6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、 門診處方書寫要求

　　(1)字跡清楚

　　(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

　　(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

　　(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤

　　(5)須有sig并清楚無連筆

　　(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、 入院記錄書寫要求

　　(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

　　4、 病程記錄書寫要求

　　(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時(shí)的'病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

　　5、 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

　　7、 臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見記于病歷。

　　8、 急危重病人搶救：

　　對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

　　值班醫(yī)師規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

　　4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、 值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、 值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、 收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

　　8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　二、 藥房、藥庫

　　1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、 配方發(fā)藥：藥劑

　　人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　3、 毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、 藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。

　　5、 藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

　　三、 護(hù)理方面

　　護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

　　2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

　　3、 病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、 基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

　　5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

　　以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

　　值班護(hù)士規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

　　4、 值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

　　5、 值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

　　四、 醫(yī)技科室

　　1、 對(duì)醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。

　　2、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

　　認(rèn)真填寫報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 4

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。針對(duì)我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

　　1、自覺履行好崗位職責(zé)。

　　必須嚴(yán)格自覺履行好崗位職責(zé)，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領(lǐng)導(dǎo)檢查，科室要經(jīng)常開展履職教育。

　　2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：

　　科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　　⑴、抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、等制度的貫徹落實(shí)。

　　⑵、抓好查對(duì)工作。

　　⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　　⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

　　⑸、抓好急救藥品等。

　　⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

　　⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

　　（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的`督促檢查與整改。

　　（2）科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

　　（3）科主任對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

　　醫(yī)療質(zhì)控的方法：

　　（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

　　（2）科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

　　（3）科主任通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

　　（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

　　（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

　　（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

　　（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

　　不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

　　（1）醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

　　（2）不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

　　①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。

　　科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

　　②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

　　③科主任對(duì)臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

　　④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

　　⑤科主任當(dāng)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

　　⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 5

　　為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

　　二、工作內(nèi)容

　　（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。

　　（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　　（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過程。

　　（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　　（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

　　2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的'發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

　　4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項(xiàng)活動(dòng)。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　　（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

　　1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。

　　2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門的風(fēng)險(xiǎn)防力度。

　　3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

　　（三）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

　　檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

　　（四）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動(dòng)步驟

　　（一）動(dòng)員部署階段。

　　組織制定工作方案，召開會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進(jìn)階段。

　　根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

　　（三）鞏固提高階段。

　　及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制。

　　五、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　下設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報(bào)告活動(dòng)開展情況。

　　（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 6

　　一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

　　我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

　　（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

　　我們通過醫(yī)師例會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

　　加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

　　（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

　　（四）護(hù)理管理方面

　　（1）護(hù)理管理組織：能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

　　（2）護(hù)理人力資源管理：每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓(xùn)等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

　　（五）醫(yī)院感染管理

　　（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負(fù)責(zé)。

　　（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

　　我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

　　（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。

　　（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

　　個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。

　　（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

　　個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。

　　（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，有的象記流水帳。

　　2、存在知情告知同意漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

　　醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的'學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

　　（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

　　1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

　　2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。

　　3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

　　要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

　　4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦要制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 7

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想：

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的`質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級(jí)管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。

　　（二）二級(jí)管理部門:各分管院長。

　　（三）三級(jí)管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

　　（四）四級(jí)管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

　　其職責(zé)分述如下：

　　一級(jí)管理部門職責(zé)：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　　（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：

　　（1）接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施

　　（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

　　（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查

　　（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

　　（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

　　（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

　　（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

　　（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

　　（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

　　（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

　　（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。

　　（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

　　（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：

　　（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

　　（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 8

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

　　一、指導(dǎo)思想

　　（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

　　（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

　　（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

　　（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的'領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

　　（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

　　（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

　　1.門診醫(yī)師

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議專科就診；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

　　2.病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

　　（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

　　（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 9

　　為認(rèn)真貫徹黨的十八屆五中全會(huì)精神，深入推進(jìn)《改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的全面落實(shí)，進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，全面完成“一個(gè)目標(biāo)、兩個(gè)重點(diǎn)、八項(xiàng)建設(shè)”工作任務(wù)，醫(yī)院研究決定，從現(xiàn)在開始，在全院開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)。具體方案如下：

　　一、活動(dòng)目標(biāo)

　　以深化公立醫(yī)院改革為契機(jī)，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動(dòng)力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實(shí)發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)健康、快速發(fā)展。

　　二、活動(dòng)范圍

　　各科室、各崗位及全體員工。

　　三、活動(dòng)內(nèi)容

　　（一）全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　1、狠抓質(zhì)控核心制度落實(shí)

　　提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)“重點(diǎn)抓”，督導(dǎo)到科、落實(shí)到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個(gè)質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。

　　2、強(qiáng)化病案管理

　　加強(qiáng)病案知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識(shí)。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點(diǎn)評(píng)。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點(diǎn)評(píng)，對(duì)優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場展示。

　　3、加強(qiáng)患者入出院指導(dǎo)和隨訪

　　強(qiáng)化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強(qiáng)出院患者一級(jí)隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實(shí)做好患者一級(jí)隨訪工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對(duì)周邊或適宜病人，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時(shí)組織討論和評(píng)估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。

　　4、延伸多學(xué)科會(huì)診

　　加強(qiáng)會(huì)診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學(xué)科會(huì)診中心建設(shè)。延伸會(huì)診范圍。將多學(xué)科會(huì)診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個(gè)體化診療方案。

　　（二）持續(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

　　1、開展體驗(yàn)式服務(wù)

　　加強(qiáng)護(hù)理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強(qiáng)化床邊護(hù)理工作制，將護(hù)理工作重心前移至患者床旁；和諧護(hù)患關(guān)系。切實(shí)做好對(duì)患者的全面準(zhǔn)確評(píng)估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作，提升護(hù)理工作質(zhì)量。

　　2、提高護(hù)理質(zhì)量

　　開展品管圈質(zhì)量改善活動(dòng)。落實(shí)規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員安全管理意識(shí)；加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機(jī)制建設(shè)。強(qiáng)化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護(hù)士負(fù)擔(dān)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗(yàn)的角度每月進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到病人滿意。

　　3、加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度

　　加強(qiáng)人文知識(shí)學(xué)習(xí)。強(qiáng)化護(hù)理文化建設(shè)，制作護(hù)患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核力度。定期召開護(hù)士長專題會(huì)議，開展護(hù)理服務(wù)明星評(píng)選活動(dòng)，在科室設(shè)立榮譽(yù)榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護(hù)士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護(hù)士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護(hù)士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。

　　（三）切實(shí)改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量

　　1、優(yōu)化就醫(yī)流程

　　簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實(shí)現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。對(duì)行動(dòng)不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學(xué)規(guī)劃門診布局；減少患者等候時(shí)間。實(shí)行錯(cuò)時(shí)服務(wù)、互補(bǔ)服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報(bào)告時(shí)間。

　　2、提升服務(wù)質(zhì)量

　　選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報(bào)告準(zhǔn)確。堅(jiān)持雙人簽字，保證各項(xiàng)報(bào)告單正確率。開展微笑服務(wù)。所有窗口科室對(duì)患者實(shí)行文明用語、微笑服務(wù)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。

　　3、強(qiáng)化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

　　提升服務(wù)層次。對(duì)導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識(shí)、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實(shí)行站立式、走動(dòng)式服務(wù)，變被動(dòng)回答為主動(dòng)介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過調(diào)查問卷、專題會(huì)，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進(jìn)工作。

　　（四）理順拓寬行政職能科室服務(wù)渠道

　　1、提高工作效率

　　增強(qiáng)工作時(shí)效性。對(duì)醫(yī)院安排工作限時(shí)辦，對(duì)一線需要工作及時(shí)辦；加強(qiáng)工作主動(dòng)性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。

　　2、加強(qiáng)溝通交流

　　暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實(shí)行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實(shí)、需求情況，幫助解決問題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。

　　3、提升管理水平

　　提高人員素質(zhì)。強(qiáng)化管理知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)能力；強(qiáng)化服務(wù)管理。落實(shí)崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開展互評(píng)互促活動(dòng)。每月組織臨床醫(yī)技科室對(duì)職能科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果與績效掛鉤。

　　4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境

　　強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費(fèi)用不合理增長；完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。

　　5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量

　　建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時(shí)應(yīng)急服務(wù)。強(qiáng)化外包單位的管理。定期或不定期對(duì)保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強(qiáng)巡檢。主動(dòng)服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運(yùn)行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運(yùn)行。做好設(shè)備驗(yàn)收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運(yùn)行檔案。

　　四、活動(dòng)步驟

　　每個(gè)階段不分時(shí)間，各項(xiàng)工作穿插進(jìn)行。

　　（一）宣傳動(dòng)員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

　　制定實(shí)施方案，召開動(dòng)員大會(huì)，各科室對(duì)活動(dòng)方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計(jì)劃、工作措施。

　　（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

　　各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實(shí)解決群眾反映強(qiáng)烈、自身確實(shí)存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)新思維，高點(diǎn)定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

　　（三）考核督導(dǎo)階段。（20xx年6月1日至12月31日）

　　由各督查組定期、不定期對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行督查考核，由社會(huì)服務(wù)部進(jìn)行征求意見，并將分?jǐn)?shù)與每月績效相結(jié)合。

　　（四）總結(jié)表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

　　各科室對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對(duì)整個(gè)活動(dòng)開展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立服務(wù)提升的長效機(jī)制。對(duì)在活動(dòng)中表現(xiàn)突出的先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　五、活動(dòng)要求

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動(dòng)順利開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項(xiàng)工作的`完成與落實(shí)。

　　（二）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。全體工作人員要充分認(rèn)識(shí)開展服務(wù)提升年活動(dòng)的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，以積極的態(tài)度投入到活動(dòng)之中。通過開展活動(dòng)，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。

　　（三）精心組織，周密安排。科室負(fù)責(zé)人作為開展活動(dòng)的主要責(zé)任人，切實(shí)做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動(dòng)與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實(shí)際，認(rèn)真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實(shí)施方案。及時(shí)向宣傳組匯報(bào)工作亮點(diǎn)。

　　（四）及時(shí)總結(jié)，不斷完善。在開展活動(dòng)中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)提出完善科室工作的方案和措施。將加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的宣傳，樹立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵(lì)作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)扎實(shí)有效地開展，確保服務(wù)提升年活動(dòng)取得實(shí)效。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 10

　　進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全工作，我院高度重視，加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)醫(yī)療安全工作常抓不懈，建立長效機(jī)制，確保廣大人民群眾的就醫(yī)安全。針對(duì)我鎮(zhèn)的實(shí)際并結(jié)合省衛(wèi)生廳會(huì)議精神，特制定本實(shí)施方案。

　　一、建立組織機(jī)構(gòu)：

　　為了使醫(yī)療安全工作更加深入有效扎實(shí)的開展，特成立領(lǐng)導(dǎo)小組

　　二、工作任務(wù)：

　　按照統(tǒng)一安排部署，從2月20日開始開展醫(yī)療安全隱患專項(xiàng)排查整治工作，著力解決醫(yī)療安全工作中存在的突出問題。

　　1、單位一定要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以抓質(zhì)量、抓服務(wù)、上水平為重點(diǎn)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，努力搞好醫(yī)院的評(píng)價(jià)和監(jiān)管，緊緊圍繞“基礎(chǔ)質(zhì)量達(dá)標(biāo)”活動(dòng)（即醫(yī)療規(guī)范執(zhí)業(yè)達(dá)標(biāo)、臨床合理用藥達(dá)標(biāo)，全員基礎(chǔ)技能培訓(xùn)達(dá)標(biāo)，病歷書寫質(zhì)量達(dá)標(biāo)、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量達(dá)標(biāo)），促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)整體水平全面提升。以推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理為抓手，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療安全工作任務(wù)。

　　2、以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，著力落實(shí)好加強(qiáng)醫(yī)療安全工作。要按照《加強(qiáng)醫(yī)療安全工作的十條意見》的相關(guān)要求，全面加強(qiáng)和改善對(duì)醫(yī)療安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)。

　　一是要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全工作負(fù)責(zé)原則，對(duì)醫(yī)療安全工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理，將醫(yī)療安全管理納入年度目標(biāo)考核；

　　二是要嚴(yán)格衛(wèi)生院技術(shù)、人員、設(shè)備準(zhǔn)入管理；

　　三是要堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，合理設(shè)置、適度控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

　　四是要加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為；

　　五是要進(jìn)一步健全醫(yī)療安全管理組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療安全工作例會(huì)制度，層層落實(shí)醫(yī)療安全工作責(zé)任，完善醫(yī)療安全管理機(jī)制；

　　六是要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理體系建設(shè)；

　　七是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)管理和醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理和醫(yī)療核心制度落實(shí)；

　　八是要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染控制管理，提高全員感染控制意識(shí)和技能；

　　九是要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分尊重患者和家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)，逐步建立起主動(dòng)、合作型醫(yī)患關(guān)系；

　　十是要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全工作的督導(dǎo)檢查，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療安全責(zé)任管理，不斷增強(qiáng)干部群眾的安全防范、自我防護(hù)意識(shí)和工作責(zé)任心，牢固樹立安全第一、預(yù)防為主的'意識(shí)。

　　3、加強(qiáng)內(nèi)部安全保衛(wèi)和糾紛預(yù)防化解工作。

　　三、目標(biāo)：

　　對(duì)排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，能立即整改的要立即整改；難以立即整改到位的，要限期整改，落實(shí)監(jiān)督措施。做到排查不留死角，整治不留后患。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 11

　　醫(yī)療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量。

　　一、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度教育，使全院醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制，責(zé)任到人。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書面材料，做到預(yù)防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則。

　　2.加強(qiáng)病例文書自查質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)病案質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練全面提高醫(yī)務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，建立健全醫(yī)療安全組織管理，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故。

　　3.推行醫(yī)療安全例會(huì)制度。每月召開一次會(huì)議，由全體職工參加，充分學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《物權(quán)法》中醫(yī)療部分，分析醫(yī)療安全形勢(shì)，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度，對(duì)醫(yī)學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓(xùn)。

　　二、存在的問題和不足

　　1.隨意使用抗生素，以及不合理的'聯(lián)合用藥和試探性用藥，對(duì)病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

　　2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內(nèi)容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

　　3.時(shí)有出現(xiàn)拒絕病人情況，私自轉(zhuǎn)走病人，以及不按時(shí)上下班，出現(xiàn)工作脫節(jié)現(xiàn)象

　　4.醫(yī)院的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無法開展，只能看小病等。

　　三、改進(jìn)措施

　　1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、制度以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范

　　2.嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提高醫(yī)師的基本操作機(jī)能

　　3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

　　4.自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　5.改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語，嚴(yán)禁出現(xiàn)生、冷、硬、頂、推、現(xiàn)象。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 12

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，特制訂醫(yī)療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。

　　一、值班、交接班：

　　（1）晝夜均有人值班，夜班應(yīng)在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。

　　（2）值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。

　　（3）接班工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當(dāng)面交清。

　　（4）設(shè)交接班本，值班醫(yī)師對(duì)病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。

　　二、簽字制度：

　　（1）履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書)的.`范圍。

　　（2）入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。

　　（3）重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。轉(zhuǎn)診的患者做好記錄并簽字。

　　三、各種醫(yī)療文書的書寫

　　要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款10元/次。

　　（1）處方

　　A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

　　B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。

　　C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號(hào)碼書寫準(zhǔn)確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

　　（2）門診病歷書寫簡明扼要，格式準(zhǔn)確無誤，不寫罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，罰款5元/處。

　　（3）住院病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質(zhì)量為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤罰款5元/處。診療期間，必須先寫門診病歷后開處方，否則罰款10元/次。

　　四、護(hù)理制度：

　　（1）嚴(yán)格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無記錄罰款20元/次。

　　（2）嚴(yán)格消毒隔離制度，每日護(hù)士對(duì)治療室進(jìn)行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）。（3）嚴(yán)格三查七對(duì)，凡未履行三查七對(duì)制度出現(xiàn)過錯(cuò)罰款50元，造成后果按責(zé)任醫(yī)療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人。在病人治療過程中，加強(qiáng)巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款20元/次。

　　（4）建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補(bǔ)充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標(biāo)志，違反上述規(guī)定罰款10元/次。

　　（5）護(hù)理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時(shí)內(nèi)必須寫好護(hù)理病歷，否則罰款10元/次。

　　（6）供應(yīng)室護(hù)士負(fù)責(zé)各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無菌包內(nèi)需設(shè)滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款10元/次。

　　五、藥房管理：

　　（1）藥品核價(jià)要標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)價(jià)格差錯(cuò)，每次罰10元；少發(fā)或錯(cuò)發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯(cuò)誤而未發(fā)現(xiàn)，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。

　　（2）藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負(fù)責(zé)賠償。

　　（3）嚴(yán)禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。

　　（4）藥房盤點(diǎn)如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負(fù)責(zé)。

　　（5）毒、麻藥品管理有誤，上級(jí)檢查罰款由科室承擔(dān)。

　　六、醫(yī)技方面

　　醫(yī)技人員加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行診療活動(dòng)，做好常用儀器和設(shè)備的保養(yǎng)和維修工作。不按規(guī)定要求出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)由本人負(fù)責(zé)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 13

　　一、指導(dǎo)思想

　　貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心”，通過開展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

　　三、活動(dòng)原則

　　(一)醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)與2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)。

　　(二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查的基礎(chǔ)上，組織開展對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部適時(shí)對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)開展情況進(jìn)行抽查。

　　四、活動(dòng)內(nèi)容

　　(一)總體要求。

　　1.開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)。

　　2.落實(shí)醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

　　3.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

　　4.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

　　5.有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

　　6.醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。

　　7.領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。工作重點(diǎn)明確，有具體政策出臺(tái)，并有措施及督導(dǎo)落實(shí)的內(nèi)容。

　　(二)檢點(diǎn)。

　　1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)；加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

　　2.重癥監(jiān)護(hù)病房。重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，合理使用資源；加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控；落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

　　3.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

　　4.血液凈化室。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案；血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求；透析液的`配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。

　　5.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 14

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的.措施和方法

　　（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。

　　醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

　　任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

　　監(jiān)測與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

　　相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 15

　　病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

　　一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能

　　負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進(jìn)和處理意見，報(bào)院首長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

　　二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度

　　1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。

　　2、科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開死亡病例討論會(huì)。

　　3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評(píng)展。

　　三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求

　　1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。

　　2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書寫好每份病歷。

　　四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制

　　對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。

　　（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)

　　1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

　　2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。

　　3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

　　4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。

　　5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

　　6、無三級(jí)檢診或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

　　8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的'涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。

　　（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷

　　1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。

　　2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

　　3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

　　4、重要操作失誤者。

　　5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

　　6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。

　　7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

　　五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)

　　1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。

　　2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書寫醫(yī)師姓名。

　　3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。

　　4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

　　六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

　　1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

　　（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。

　　（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。

　　（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。

　　（4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理。科室出現(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。

　　（5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評(píng)分5分。

　　（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專門登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評(píng)分10分。

　　2、對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評(píng)分5分。

　　3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評(píng)分5分。

　　4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定

　　（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。

　　（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。

　　（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分；上級(jí)檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評(píng)分各10分。

　　（4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。

　　（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。

　　（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評(píng)分<85分，每份扣200元，并扣科室考評(píng)分10分；評(píng)分<75分，每份扣400元，并扣科室考評(píng)分20分；克隆病歷每份扣考評(píng)分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

　　（7）上級(jí)抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級(jí)醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。

　　（8）醫(yī)院或上級(jí)組織病案質(zhì)量檢查評(píng)比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評(píng)獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。

　　七、本方案自下發(fā)之日開始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。

　　原醫(yī)院實(shí)行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請(qǐng)各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 16

　　一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)

　　按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

　　二、監(jiān)測指標(biāo)

　　監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

　　1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

　　4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

　　5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。

　　6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

　　8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。

　　9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

　　10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

　　11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

　　12、常規(guī)x線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。

　　13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

　　14、投藥出門差錯(cuò)率≤1/1000。

　　15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

　　16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。

　　17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。

　　18、新技術(shù)項(xiàng)目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

　　三、監(jiān)控措施

　　重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

　　1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

　　1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的.評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

　　2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

　　2、終末監(jiān)控

　　醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

　　四、效果評(píng)價(jià)

　　檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

　　五、信息反饋及缺陷討論

　　院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。

　　六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

　　實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 17

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導(dǎo)競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強(qiáng)化治理力度。努力完成各項(xiàng)醫(yī)療工作和任務(wù)。

　　二、目標(biāo)與任務(wù)

　　（一）院內(nèi)感染管理

　　加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)，成立院感控制機(jī)構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開展醫(yī)療安全知識(shí)宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實(shí)差錯(cuò)事故登記上報(bào)制度。及時(shí)完善各種醫(yī)療文書，履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅(jiān)持會(huì)診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠(yuǎn)程會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　　（三）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書寫，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書質(zhì)量。及時(shí)督導(dǎo)住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。患者出院后病歷應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成。切實(shí)注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)。

　　（四）護(hù)理質(zhì)量管理

　　建立護(hù)理治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立開展全院的護(hù)理工作。制定切實(shí)可行的護(hù)理工作計(jì)劃，定期督導(dǎo)落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的'培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　　（五）醫(yī)技質(zhì)量管理

　　加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺(tái)設(shè)備的使用價(jià)值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。化驗(yàn)室要積極接受新知識(shí)、新技術(shù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報(bào)表工作。

　　（六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　　（七）規(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過度醫(yī)療

　　嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅(jiān)持開展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強(qiáng)化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　（二）加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個(gè)人取消評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家對(duì)各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)存在問題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　（三）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，做好宣傳報(bào)道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 18

　　為鞏固黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本工作方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，認(rèn)真查找和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心血站、疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)。將各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入活動(dòng)范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。

　　三、工作目標(biāo)

　　（一）加強(qiáng)班子和制度建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位紀(jì)律嚴(yán)明、管理嚴(yán)格、政令暢通、心齊氣順的目標(biāo)。

　　（二）加強(qiáng)和規(guī)范質(zhì)量建設(shè)。全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴(yán)、操作不當(dāng)、質(zhì)量不高等問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標(biāo)。

　　（三）加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。全面落實(shí)行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。

　　四、工作內(nèi)容

　　（一）加強(qiáng)班子建設(shè)，提升管理能力。一要明確責(zé)任。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅(jiān)持正確的政績觀。院長要盡量減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。二要強(qiáng)化考核。院領(lǐng)導(dǎo)要定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點(diǎn)目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對(duì)存在的問題，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)，查擺問題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。三要加強(qiáng)督導(dǎo)。要全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會(huì)公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；要結(jié)合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。院長重點(diǎn)要體現(xiàn)在“接地氣”上。

　　（二）健全工作制度，建立長效機(jī)制。一要整章建制。各級(jí)醫(yī)院要根據(jù)職責(zé)分工，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結(jié)合實(shí)際，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。三要嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。要根據(jù)相關(guān)制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導(dǎo)約束全體醫(yī)務(wù)人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長效機(jī)制，扭轉(zhuǎn)因制度不落實(shí)、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問題。

　　（三）規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。一要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。堅(jiān)決落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。二要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。三要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，強(qiáng)化護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，提升護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量。四要開展專項(xiàng)活動(dòng)。各級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)人才培養(yǎng)和技術(shù)引進(jìn)，大力發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科。要開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫、科研成果展評(píng)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開展各種形式的理論測試、督查考核、專家點(diǎn)評(píng)、突擊演練、滿意率調(diào)查等活動(dòng)，檢驗(yàn)質(zhì)量大提升活動(dòng)的成效。五要采取切實(shí)措施，努力降低次均醫(yī)療費(fèi)用。全市各級(jí)公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費(fèi)用為基數(shù)，做到零增長，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度；二是采取切實(shí)措施，提高基本藥物使用率。三級(jí)醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級(jí)醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級(jí)三級(jí)85%以上，市級(jí)二級(jí)90%以上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%以上；目錄內(nèi)診療項(xiàng)目使用率市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例80%以上，縣級(jí)達(dá)到85%以上；三是繼續(xù)開展臨床路徑、單病種費(fèi)用限價(jià)管理；四是開展預(yù)約診療、錯(cuò)峰服務(wù)、延長專家門診時(shí)間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉(zhuǎn)。

　　(四)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。一是強(qiáng)化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績效。加強(qiáng)單位和科室重點(diǎn)學(xué)科管理，建立學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，明確人員分工，制定學(xué)科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、財(cái)務(wù)、質(zhì)控人才培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費(fèi)和設(shè)備投入，單獨(dú)設(shè)帳，加強(qiáng)學(xué)科帶頭人經(jīng)費(fèi)使用自主權(quán)，建立經(jīng)費(fèi)管理監(jiān)督審計(jì)制度，確保經(jīng)費(fèi)按計(jì)劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵(lì)引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目，提高診療水平，臨床績效逐年增加。二是強(qiáng)化梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識(shí)和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ�加大人才培養(yǎng)力度，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學(xué)科內(nèi)每年派出人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，加大人才儲(chǔ)備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔(dān)省市級(jí)科研課題，鼓勵(lì)聯(lián)合攻關(guān)課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每兩年有市廳級(jí)進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)以上。科研成果能夠被廣泛推廣，對(duì)學(xué)科發(fā)展起到推動(dòng)作用。

　　（五）強(qiáng)化防控機(jī)制，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)。深入開展權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制建設(shè)，加快推進(jìn)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省統(tǒng)一實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的安裝運(yùn)用，加強(qiáng)廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控，全面提升醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)水平。一要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。要堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。建立科學(xué)決策機(jī)制，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。要向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等）公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。二要加強(qiáng)物資管理。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴(yán)禁擅自網(wǎng)下采購。三要加強(qiáng)收費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。要接受患者價(jià)格咨詢和費(fèi)用查詢，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。要完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的病歷記錄和費(fèi)用核查制度，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。四要加強(qiáng)行風(fēng)督查。充分運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務(wù)人員，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的.不正之風(fēng)，堅(jiān)決治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強(qiáng)遵紀(jì)守法自律意識(shí)。堅(jiān)持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進(jìn)一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，暢通投訴渠道，及時(shí)處理化解矛盾和糾紛。

　　（六）開展創(chuàng)建活動(dòng)，弘揚(yáng)醫(yī)院文化。通過一系列創(chuàng)建活動(dòng)，使醫(yī)院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻(xiàn)、誠信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。一要開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建。具體為：加強(qiáng)窗口服務(wù)管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時(shí)間。科室樓層合理分布，標(biāo)識(shí)指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語言文明規(guī)范，不說服務(wù)忌語，堅(jiān)決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實(shí)“首診負(fù)責(zé)制”和“首問負(fù)責(zé)制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務(wù)，新農(nóng)合患者大病保險(xiǎn)實(shí)行出院即報(bào)。二要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責(zé)任制、生產(chǎn)安全責(zé)任制、治安消防安全等責(zé)任制的落實(shí)，堅(jiān)決杜絕重特大事故的發(fā)生。強(qiáng)化治安防范工作，認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各項(xiàng)安全措施，突出抓好門診、財(cái)務(wù)、藥品、劇、倉庫、微機(jī)、配電室等重點(diǎn)部門的管理。根據(jù)公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級(jí)以上醫(yī)院全部設(shè)立警務(wù)室，提高保衛(wèi)人員素質(zhì)，配齊器材和設(shè)備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時(shí)處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。

　　五、實(shí)施步驟

　　（一）工作部署階段（20xx年12月）。

　　市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結(jié)合本地本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，特別是針對(duì)服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見大等問題要制定具體獎(jiǎng)懲措施，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　（二）組織實(shí)施階段（20xx年12月—20xx年10月）。

　　各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實(shí)施細(xì)則，全面落實(shí)活動(dòng)各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。要加強(qiáng)信息報(bào)送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時(shí)將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)開展情況以工作信息形式報(bào)送市衛(wèi)生局，每月至少報(bào)送一次。

　　（三）督導(dǎo)檢查階段（20xx年11月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)本轄區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)落實(shí)情況進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升活動(dòng)落到實(shí)處。市衛(wèi)生局將組織力量，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量大提升活動(dòng)進(jìn)行全面考核測評(píng)，同時(shí)納入對(duì)縣區(qū)和市直單位考核目標(biāo)。

　　（四）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。

　　各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，公布檢查和評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長效機(jī)制的建立和完善。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將對(duì)全市活動(dòng)開展情況進(jìn)行全面總結(jié)通報(bào)。

　　六、工作要求

　　（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)本轄區(qū)活動(dòng)的具體實(shí)施，并定期向市衛(wèi)生局書面報(bào)告活動(dòng)進(jìn)展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)本單位活動(dòng)的具體實(shí)施。

　　（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量大提升活動(dòng)方案，積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）強(qiáng)化責(zé)任追究。探索建立加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機(jī)制，落實(shí)跟蹤評(píng)價(jià)和責(zé)任追究制度。通過追究責(zé)任人、責(zé)任科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，促使醫(yī)院服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

　　（四）樹立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹立和宣傳行業(yè)先進(jìn)典型事例，及時(shí)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在全社會(huì)大力宣傳，弘揚(yáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進(jìn)一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 19

　　為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)計(jì)委20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查細(xì)則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

　　院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長負(fù)責(zé)日常工作。

　　主任委員：

　　副主任委員：

　　（二）醫(yī)療質(zhì)量控制科

　　科長：

　　干事：

　　工作職責(zé)：

　　1.接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。

　　2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核指標(biāo)、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績效掛鉤。

　　3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對(duì)性進(jìn)行抽查，對(duì)存在較大缺陷者通過季刊予以通報(bào)；

　　4.編寫《醫(yī)療質(zhì)量季刊》，對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；

　　5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑病種，加強(qiáng)科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。

　　6.按照三甲復(fù)審實(shí)施方案，及時(shí)督導(dǎo)檢查、匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；組織檢查、督導(dǎo)落實(shí)，全力以赴通過三甲復(fù)審。

　　7.加強(qiáng)病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對(duì)病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印等工作；

　　8.至少半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)及與醫(yī)技科室溝通會(huì)，建立長效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；

　　9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導(dǎo)檢查，與績效掛鉤。

　　（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士4人組成。

　　2、科室建立《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對(duì)核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。

　　4、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴(kuò)大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。

　　5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行診療活動(dòng)。

　　6、按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”及20xx年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”上評(píng)分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。

　　（四）明確職責(zé)

　　1.門診醫(yī)師

　　⑴.嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　⑵.詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　⑶.門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。

　　⑷.合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

　　⑸.具體用藥在病歷中記載。

　　⑹.藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　⑺.處方書寫合格。

　　⑻.住院證項(xiàng)目填填全，診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。

　　2.病房住院醫(yī)師

　　⑴.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

　　⑵.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。

　　⑶.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書寫住院病歷。

　　⑷.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

　　⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

　　⑺.手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。

　　3.病房主治醫(yī)師

　　⑴.及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

　　⑵.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的`病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

　　⑶.新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。

　　⑷.及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

　　⑸.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

　　⑹.按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　　⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。

　　4.病房主任（副主任）醫(yī)師

　　⑴.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　⑵.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

　　⑶.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。

　　⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診須有中醫(yī)參與。

　　⑸.指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

　　⑹.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組

　　組長：

　　組員：

　　職責(zé)：一二級(jí)質(zhì)控的橋梁。

　　1.參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2.負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。

　　3.傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對(duì)病案管理的意見或建議。

　　4.定期參加例會(huì)以評(píng)價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問題。

　　二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)

　　(一）三甲復(fù)審

　　1.三甲復(fù)審是20xx年工作重中之重。邀請(qǐng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審專家來我院進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專題講座，更新理念，轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復(fù)審的到來；

　　2.制作《三級(jí)復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，發(fā)放到各科室部門，普及復(fù)審基本知識(shí)，定期督查；

　　3.組織院內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)，至少4次對(duì)全院各科室進(jìn)行督察、現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問題限期整改，及時(shí)追蹤；對(duì)屢次不能達(dá)標(biāo)的科室，院周會(huì)通報(bào)、處罰；

　　（二）病歷質(zhì)控

　　明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的住院號(hào)；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費(fèi)用≧3萬、非計(jì)劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對(duì)病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問題、疑問等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復(fù)印、保管等工作；住院病歷甲級(jí)率≧95%，

　　(三)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療指標(biāo)

　　1.出院病歷5天歸檔率；

　　2.平均住院日；

　　3.擇期手術(shù)術(shù)前住院日；

　　4.住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5.術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行率；

　　6.非計(jì)劃重返手術(shù)發(fā)生率；

　　7.15日、30日再住院率

　　8.住院病歷甲級(jí)率、丙級(jí)率；

　　9.危急值病程及時(shí)記錄率；

　　10.值班處理病程及時(shí)記錄率；

　　（四）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控

　　根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。

　　(五）醫(yī)療質(zhì)量期刊

　　繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對(duì)醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識(shí)、滿意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。

　　三、績效考核（15分）

　　按照《國家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)并每月進(jìn)行檢查、績效。

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