腹腔鏡膽囊切除術診療體會探討

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　　摘要：目的: 探討腹腔鏡膽囊切除術與常規(guī)開腹手術的臨床比較。方法：選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，其中138例行腹腔鏡膽囊切除術作為觀察組，對照組133例行常規(guī)膽囊開腹手術。觀察兩組平均手術時間，平均肛門排氣時間，平均住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組平均手術時間，平均肛門排氣時間，平均住院天數(shù)與對照組有顯著性差異。兩組并發(fā)癥發(fā)生率明顯差異。結論：腹腔鏡膽囊切除術屬微創(chuàng)手術，傷口小，患者愈合快，減少住院時間，值得在臨床推廣應用。

　　關鍵詞：腹腔鏡; 膽囊切除術;常規(guī)開腹手術

　　腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽道外科常用的手術，區(qū)別于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良的問題，該術式越來越廣泛應用于臨床。為熟練掌握LC手術適應癥，及其與常規(guī)開腹膽囊切除術優(yōu)勢，選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，分別行兩種術式，現(xiàn)結果報告如下：

　　1、資料與方法

　　1.1 一般資料: 選取我科2009年3月至2011年3月收治的271例膽囊疾病患者需行膽囊切除，其中138例行腹腔鏡膽囊切除術作為觀察組，對照組133例行常規(guī)膽囊開腹手術。觀察組年齡18 ~ 62 歲，平均年齡45.5歲。男76例，女62例。慢性膽囊炎合并膽囊結石102例，膽囊息肉21例，急性膽囊炎合并膽囊結石15例。有腹部手術史者9例。對照組年齡20~ 63 歲，平均年齡44.2歲。其中男72例，女61例。慢性膽囊炎合并膽囊結石98例，膽囊息肉18例，急性膽囊炎合并膽囊結石17例。有腹部手術史者12例。兩組患者性別、性別比例、病種及病程，平均年齡均無明顯差異，有可比性。

　　1.2 手術方法: 兩組患者術前均給予抗炎、解痙及補液治療，并禁食、放置胃管以減少胃脹氣。觀察組常規(guī)臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動脈，辨認三管關系，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并電凝切斷。膽囊管明顯增粗( 直徑> 5mm) ，結石位于膽總管上段( 膽囊管開口下方) ，且結石直徑及數(shù)量較少者，先剝離膽囊，切斷膽囊管，殘端長約5mm，用膽道鉗擴張膽囊管或切開膽囊管，自膽囊管開口進膽道鏡探查取石，術畢用可吸收夾夾閉膽囊管殘端; 結石數(shù)量多，直徑大，位于膽總管下端或肝管結石，先不切除膽囊，提起膽囊管以作牽引，用彎剪刀或電凝鉤在膽總管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 縱行切口，用分離鉗直接取出開口附近的結石，然后用膽道鏡探查膽總管上下方，經膽道鏡置入取石網(wǎng)，套取左右肝管、肝總管及膽總管殘余結石，細小結石及泥沙樣結石注水沖洗，直至探查膽道通暢，見到十二指腸乳頭開閉。用5-0 可吸收線間斷縫合膽總管，并自“T”管注水沖洗檢查有無滲漏，然后切除膽囊。對照組采用傳統(tǒng)的小切口膽囊切除術。

　　1.3 療效判定：評價兩組患者平均手術時間，平均肛門排氣時間，平均住院天數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

　　1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 10. 0 軟件進行統(tǒng)計學處理，比較采用χ2 檢驗，P<0. 05有統(tǒng)計學差異。

　　2. 結果

　　兩組圍手術期情況比較詳見下表1。腹腔鏡組及傳統(tǒng)手術組患者手術并發(fā)癥均為膽漏、肝管損傷、出血、感染等，腹腔鏡組患者并發(fā)癥少于傳統(tǒng)手術組。腹腔鏡組9例患者分別因粘連較重( 5例)，并發(fā)膽囊、橫結腸瘺( 4例)，中轉開腹手術治療。傳統(tǒng)手術組4例患者因手術操作困難，延長了手術切口。觀察組平均手術時間、平均肛門排氣時間、平均住院時間均與對照組有顯著性差異(p<0.05)。

　　注：*表示p<0.05

　　3. 討論

　　膽囊炎及膽囊結石是常見病、多發(fā)病，手術切除膽囊是其主要治療措施。與傳統(tǒng)膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術有明顯的優(yōu)勢: 腹腔鏡可在切除膽囊的同時探查其他腹腔臟器，如有病變可一并切除，而且符合傳統(tǒng)膽囊切除術適應證的患者均適宜腹腔鏡膽囊切除術，尤其是肥胖的患者; 腹腔鏡膽囊切除術患者并發(fā)癥少，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，術中畫面清晰度增高,對解剖結構的辨認起到了非常大的作用，尤其是膽囊三角區(qū)的解剖結構，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生,腹腔鏡膽囊切除術中的難點是膽囊三角解剖結構的正確辨認，膽囊三角也稱Calot三角，由膽囊管、肝總管及肝下緣組成，膽囊動脈、肝右動脈、副肝右管再次穿行，易在手術中因受損形成膽漏或出血。膽囊三角的充分顯露是安全進行腹腔鏡膽囊切除術的前提，當該區(qū)粘連嚴重、手術視野顯示不清時，可中轉開腹手術或行膽囊大部切除術、放置引流。本研究中4例患者因粘連嚴重、手術困難轉為開腹手術。既往有腹部手術史的患者在進行腹腔鏡膽囊切除術前要進行充分評估，詳細詢問患者病史，確定上次手術的臟器、手術入路，若術前評估患者腹腔粘連較重，應建議患者進行開腹手術，以免腹腔鏡術中轉為開腹手術，增加患者的負擔和延長手術時間。腹腔鏡膽囊切除術對患者創(chuàng)傷小、術后腸功能恢復快，縮短了患者住院時間，減少了患者痛苦及經濟負擔，值得在臨床推廣。

　　參考文獻：

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