檢查項目

檢  查  內  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

1、依法

  執業

（管理組查  5分）

1.1嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院科室命名符合規范

1.2不使用非衛生技術人員從事依療活動

1.3專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業

1.4按照規定申請醫療機構校驗

1.5按照規定發布醫療廣告

1.1實地檢查醫院科室命名是否規范，是否超范圍執業

1.2抽查一個科室，看是否有未取得資格或資格達不到要求人員獨立排班

1.3抽查一個科室，看是否有超范圍執業情況

1.4檢查《醫療機構執業許可證》副本，看是否按時校驗

1.5看當地電視 及報紙等，看有無醫療廣告及是否審批

1.1命名不規范扣1分，發現超范圍執業扣1分

1.2發現一個人扣1分

1.3發現一個人超范圍執業扣1分

1.4未按期檢驗扣1分

1.5不按規定發布醫療廣告扣1分

2、醫療安全管理

（管理組查  5分）

2.1開展全員安全教育，提高醫療安全意識

2.2患都投訴舉報渠道暢通，投訴處理程序完善、規范，投訴處理妥善、及時。

2.3制訂切實可行的醫療安全工作相關預案并在實際工作中加強落實。

2.4醫院有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案并落實

2.1檢查醫院針對核心制度和法律法規知識，開展全員培訓工作

2.2查原始 接待 、調查、處理及反饋記錄

2.3查有無醫療安全管理工作相關預案及執行情況

2.4查有無預案及落實情況

2.1未開展培訓扣2分，無培訓記錄扣1分，無簽名簿扣1分

2.2每查1例缺1項扣0.5分，本項2分扣完為止

2.3缺一項具體工作預案扣0.5分，未落實扣1分

2.4缺預案扣1分，實地考察發現一處有引起意外傷害事件安全隱患的地方扣1分

檢查項目

檢  查  內  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

3、醫療質量管理組織（管理組查5分）

3.1建立院、科兩級醫療質量管理組織、院長為醫療質量第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作

3.2健全醫療質量管理職能部門；指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，定期分析，及時反饋，落實整改

3.3建立醫療質量管理委員會，醫學倫理委員會，

藥事管理委員會，醫院感染管理委員會，輸血管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題  

3.1查文件及會議記錄

3.2查文件及工作記錄，查醫療質量定期通報情況及獎懲兌現情況

3.3查文件及會議記錄

3.1無文件扣2分，無專題會議記錄扣1分

3.2無文件扣2分，無定期檢查通報各扣1分，未實行獎懲兌現扣1分

3.3缺一個委員會扣2分，缺一個委員會活動記錄扣1分

4、醫療質量管理（醫療組查 15分）

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括急診負責制，三級醫師查房制，疑難病例討論制，會議制度等，實行醫療質量責任追究制

查10份歸檔病案，10份在架病案（其中輸血病案不少于3份，疑難危重病案不少于3份，死亡病案不少于1份）看核心制度落實情況

發現一份病案少一項制度未落實扣2分，不完善扣1分

5、急診醫療質量管理（醫療組、護理組查）

（5分）

5.1急診科獨立設置，急診人員相對固定，至少能開展內、外科急診工作

5.2建立急診病人綠色通道

5.3急診病人入院后5分鐘內開始處理，急會診10分鐘內到位

5.4急診科設備、藥品配備符合要求

5.5急診科負責人符合相關規定要求

5.1現場查看急診科室設置情況及值班情況，查看能否在急診科開展常見內、外科急診救治

5.2模擬病人就診

5.3模擬病人就診

5.4現場查看

5.5查資格證書

5.1急診科未獨立設置扣2分，人員等一項不符合要求扣1分

5.2綠色通道不暢扣1分

5.3 5分鐘內未處理扣1分，急會診超過10分鐘扣2分

5.4一項不符合要求扣1分

5.5一人不符合要求扣1分

6、  圍手術期質量管理（醫療組查10分）

6.1術前診斷合理，手術適應 癥明確，術前準備充分，術中改變方案征得患者家屬同意并簽字，術后醫囑正確、及時，術前、術后診斷符合率（術后有病理報告）≥90%

6.2麻醉管理：麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉方式選擇合理，有麻醉復蘇室

6.3認真落實《手術安全檢查制度》，認真填寫《手術安全檢查表》

6.1查手術病歷5份，看落實情況

6.2查現場并結合所抽手術病歷進行檢查

6.3查手術病歷看是是否填寫《手術安全檢查表》，填寫及簽字是否正確

6.1發現1份病歷術前診斷錯誤扣0.5分，手術適應癥不明確扣0.5分，術前檢查不充分扣0.5分，依次類推，本項扣完為止6.2無復蘇室扣1分，其它一項不符合要求扣0.5分

6.3未按要求填寫《手術安全檢查表》扣4分，填寫項目不完整一處扣0.5分，簽字不正確一處扣1分。

7、護理質量管理（護理組查）

（15分）

7.1嚴格按照《護士條例》規定實施護理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等

7.2對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士床位比達到2.5：1。醫院護士總數至少達到衛技人員的50%

7.3基礎護理與等級護理措施到位

7.4制定并實施各類護士的在職培訓計劃

7.5對危重患者有護理常規、措施具體、記錄規范完整

7.6是否存在護工從事護士工作問題

7.7合同制護理人員的同工同酬

7.8實行專科護理培訓制度，積極參加省衛生廳組織的專科護理培訓

7.9做好護士考核前的準備工作

7.10開展“護理示范工程”活動，三級醫院申報省示范醫院或示范病區，二級醫院申報市示范醫院或示范病區

7.1查看護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程制訂情況

7.2抽查兩個護理單元看護理人員配備情況（三級醫院重癥監護室必查，其它二級綜合性醫院酌情查），查全院護士占衛技人員的比例

7.3現場抽查2—3個病人看基礎護理與等級護理措施落實情況（至少有一名一級護理病人）

7.4查培養計劃及落實情況，抽查1—2名護士的基本技能操作

7.5抽查一名下病重通知的病人，查看護理常規的落實情況及當班護士對病情的熟悉程度

7.6深入病區現場查看

7.7查看醫院財務科看合同制護士的待遇與正式編制護士是否一致

7.8看醫院報名及參加省組織的考試及參加培訓的情況

7.9現場查看有無專門的護理示教室教材及相關模具等操作器材，是否開展考核工作

7.10查看是否召開動員會，是否制定實施方案，現場查看建設工作是否在二個以上病區開展示范病區

7.1護理工作制度缺一項扣1分，制度等不完善扣0.5分

7.2一個科室配備達不到要求扣1分，護士占衛技人員比例每低5%扣0.5分

7.3一個病人基礎護理及等級護理不到位扣0.5分

7.4無計劃扣0.5分，一名護士技能操作不合格扣0.5分

7.5一項重要措施落實不到位扣0.5分，當班護士完全不熟悉病人病情扣1分，不完全熟悉扣0.5分

7.6發現一人扣1分

7.7發現一人未做到同工同酬扣1分

7.8無人報名參加考試扣1分，無人參加省專科護理培訓扣0.5分

7.9未開展扣1分，無獨立教室、無相應器材及教材各扣0.5分

7.10未開動員會扣2分，未制定實施方案扣2分，缺1個病區開展示范建設活動扣2分。

檢查項目

檢  查  內  容

檢  查  方  法

評 分 細 則

扣分情況

得分情況

8、院感質量管理（院感組查）

（12分）

8.1有健全的院感管理組織及工作制度

8.2醫院感染的監測、控制與管理符合《醫院感染管理辦法》的要求

8.3手衛生設施符合要求，醫務人員手衛生實施情況良好，醫院將手衛生的推廣納入醫院文化建設

8.4消毒供應室的布局、流程合理，器械的清洗、包裝、滅菌等過程符合規范要求

8.5醫院口腔科環境整潔，醫務人員防護，口腔器械消毒符合規范要求

8.6醫院手術室干凈，布局及流程合理

8.7內鏡（指胃腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、前列腺電切鏡、直腸鏡等）合法使用，清洗消毒規范

8.8醫療廢物的管理、分類收集、運送、暫時存放、處理及登記符合《醫療廢物管理條例》的要求

8.9透析室應具備透析區，水處理區、治療室、候診室等基本功能區域，布局合理，透析治療間應達到《醫院消毒衛生標準》Ⅲ類環境，具有合適的空氣消毒裝置符合要求，透析液符合標準

8.10醫院產房布局、流程符合要求

8.11醫院新生兒病房布局、流程符合要求，設備、設施、消毒規范

8.1查看文件，看是否獨立設置院感管理機構、配備專職人員，工作制度是否健全

8.2查院感辦的材料，看是否符合要求

8.3現場查看手衛生設施，抽查5名醫護人員手衛生實施情況，查看醫院手衛生宣傳推廣工作開展情況

8.4現場查看供應室的布局及流程，查看器械的清洗、包裝和滅菌情況

8.5現場查看口腔科的布局及流程，查看醫務人員個人防護情況及口腔器械的消毒及使用情況

8.6現場查看手術室的布局、流程及清潔狀況

8.7現場查相關人員是否經過培訓，有無合格證書，內鏡是否檢查驗收，清潔消毒是否規范

8.8查看文件，是否建立醫療廢物處理組織，醫療廢物分類收集等是否符合《條例》要求

8.9現場查看血透室

8.10現場查看產房

8.11現場查看新生兒病房

8.1無文件扣1分，未獨立設置扣0.5分，工作制度不健全扣0.5分

8.2一項不符合要求扣0.5分

8.3一處手衛生設施不符合要求扣0.5分，一人手衛生實施情況不合格扣0.5分，未開展手衛生宣傳推廣工作扣0.5分

8.4布局、流程不合理扣0.5分，器械清洗等一項不合格扣0.5分

8.5布局、流程不合理扣0.5分，個人防護不符合要求扣0.5分，口腔器械消毒等一項不符合要求扣0.5分

8.6布局及流程不合理扣0.5分，一處不清潔扣0.5分

8.7發現一人未培訓扣0.5分，未驗收開展工作扣2分，清潔等環節一處不合格扣0.5分

8.8未建立管理組織扣1分，醫療廢物分類收集等一處不合格扣0.5分

8.9布局不合理扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

8.10布局不合理扣1分，其他一處不符合要求扣0.5分。

8.11布局、流程不符合要求扣1分，其它一處不符合要求扣0.5分

檢查項目

檢查內容

檢查方法

評分細則

扣分情況

得分情況

9、處方管理與抗生素使用管理（藥劑組查 13分）

9.1貫徹落實《處方管理辦法》，處方使用通用名，處方格式符合要求，書寫符合規范

9.2認真貫徹落實《醫院處方點評管理規范（試行）》，合理確定處方點評結果，結果能得到很好運用

9.3合理使用抗菌藥物，落實衛生部《關于施行〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉的通知》（衛醫發〔2004〕285號）和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕38號）

9.4醫院應建立病原微生物檢測實驗室，其設置符合生物安全要求，依法取得《備案證明》，使用抗生素時能依據細菌培養及藥敏實驗的結果

9.5建立臨床藥師制，臨床藥師參與會診及查房，參加危重病人討論及救治，對藥物治療提出建議

9.1查看落實《處方管理辦法》的具體措施，查100張門診處方看通用名使用情況和處方格式及書寫是否規范

9.2查看是否按規范要求開展處方點評，是否將處方分為合理與不合理兩類，不合理處方是否按要求分為三類，點評結果是否與獎懲掛鉤

9.3抽查2009年1—12月使用過抗菌藥物病歷20份（手術病歷10份，其中無菌手術5份）檢查抗生素分級管理、常見手術預防用藥管理和氟喹諾類藥物臨床應用管理的落實情況，抗生素使用率和二聯及以上比例

9.4現場查看醫院病原微生物實驗室建立情況，在上述20份病歷中查看抗生素使用標本送檢率及根據藥敏試驗結果指導用藥情況

9.5查臨床及藥劑科相關記錄

9.1少一項落實措施扣0.5分，通用名使用低于80%，每低于5%扣0.5分，發現一份處方格式不規范扣1分，書寫不規范扣1分

9.2未開展處方點評扣4分，開展但不符合規范要求扣3分，未將不合格處方分類扣2分，處方點評結果未與獎懲掛鉤扣2分

9.3未執行抗生素分級使用制度扣2分，執行不到位扣1分，未落實常見手術預防用藥管理制度扣2分，未落實到位扣1分，未落實氟喹諾類藥物臨床應用管理制度扣1分，執行不到位扣0.5分，抗生素使用率大于60%，每高于5%扣0.5分，二聯用藥超過30%扣1分

9.4無病原微生物實驗室扣4分，未取得《備案證明》扣3分，標本送檢率三級醫院低于20%每低5%扣1分，二級醫院低于10%每低于5%扣1分，未根據藥敏試驗用藥發現一份病歷扣1分

9.5未建立扣1分，未參加會診及搶救等一處扣0.5分