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關(guān)于患者安全文化研究現(xiàn)況的論文
[摘要]本文結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外患者安全文化現(xiàn)狀，從患者安全文化的概念、評(píng)估工具、現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期幫助臨床護(hù)士正確認(rèn)識(shí)患者安全文化和防范醫(yī)療不良事件。
[關(guān)鍵詞]患者安全文化；測(cè)評(píng)工具；影響因素
世界衛(wèi)生組織（WHO)報(bào)道：全球每300名患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中就有1名經(jīng)歷不良事件。在發(fā)達(dá)國(guó)家，10%的住院患者受到過醫(yī)療傷害，而在發(fā)展中國(guó)家醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)要比發(fā)達(dá)國(guó)家至少高20倍，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作[1]。Mustard[2]認(rèn)為，建立患者安全文化是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，識(shí)別、預(yù)防差錯(cuò)事故的重要手段，是保證護(hù)理安全的基礎(chǔ)。護(hù)理人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知程度越高，就越能減少不良事件發(fā)生，保障患者安全[3]。鑒于此，本文從患者安全文化的概念、評(píng)估工具、現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期幫助臨床醫(yī)護(hù)人員和管理人員正確認(rèn)識(shí)患者安全文化和防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。
1患者安全文化的概念
患者安全文化最早由Singer等于2003年提出，通常它被認(rèn)為是醫(yī)院安全文化的一部分，員工通過共享的信念、態(tài)度、價(jià)值觀及行為方式等影響他們對(duì)患者安全的態(tài)度和行為，從而確保患者安全[4]。也可將其理解為希波格拉底的格言“無損于患者為先”，將“安全”整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一項(xiàng)操作規(guī)范之中，從而將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為[5]。雖然目前學(xué)者們?nèi)詫?duì)患者安全文化的要素存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為患者安全文化是由領(lǐng)導(dǎo)者因素、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、循證醫(yī)學(xué)、有效溝通、學(xué)習(xí)型組織、公正合理和以患者為中心7個(gè)要素組成[6]。
2患者安全文化的測(cè)量
創(chuàng)造積極患者安全文化的第一步就是要評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全文化現(xiàn)狀。患者安全文化大多是通過量表測(cè)評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中員工對(duì)患者安全的看法和態(tài)度，以明確有關(guān)患者安全需要改進(jìn)的領(lǐng)域以及實(shí)施的干預(yù)措施是否有效[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)患者安全文化測(cè)量的研究比較多，筆者僅選取最常用的3種量表作一論述。
2.1醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表
(HospitalSurveyonPatientSafetyCulture，HSOPSC）HSOPSC[7]由美國(guó)Westat研究組織為衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)編制。原量表包括12個(gè)維度，共計(jì)42個(gè)條目，信度為0.63～0.84，效度為0.23～0.60。目前已被翻譯成24種語言在45個(gè)國(guó)家使用，改良版本達(dá)16份，使用范圍較為廣泛。除12個(gè)維度測(cè)評(píng)結(jié)構(gòu)比較細(xì)致及提供指導(dǎo)手冊(cè)之外，結(jié)果分析還有一個(gè)定期更新的安全文化對(duì)比數(shù)據(jù)庫。但有學(xué)者[8]指出，該量表在其他不同文化背景的國(guó)家使用時(shí)存在內(nèi)部一致性信度較低的情況，不能很好地反映醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化特征情況。國(guó)內(nèi)最早由李漓等[9]將其漢化引進(jìn)。
2.2安全氛圍問卷（SafetyAttitudesQuestionnaire，SAQ）
SAQ最早由美國(guó)Sexton教授等[10]借鑒航空管理態(tài)度問卷發(fā)展而來，原問卷包含60個(gè)條目，其中30個(gè)條目歸屬在6個(gè)維度下，均采用Likert5級(jí)評(píng)分法，問卷信度為0.9。該問卷的優(yōu)勢(shì)在于擁有基線數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身前后對(duì)照或與同行業(yè)之間的比較，但有學(xué)者[11]指出SAQ僅僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全態(tài)度感知評(píng)估，而安全態(tài)度是否等同于安全文化目前還存在爭(zhēng)議。SAQ最早由陳方蕾等[12]漢化引進(jìn)我國(guó)。
2.3曼徹斯特患者安全框架(ManchesterPatientSafetyFramework，MaPSaF）MaPSaF
[13]作為唯一的質(zhì)性研究方法，由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)Parker教授開發(fā)，最初用于英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的安全文化測(cè)評(píng)，而后在英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用。其內(nèi)容為二維矩陣測(cè)評(píng)結(jié)構(gòu)：橫向?yàn)榘踩幕?個(gè)演進(jìn)分期，縱向?yàn)榘踩幕?個(gè)測(cè)評(píng)維度。該量表優(yōu)點(diǎn)在于除對(duì)組織安全文化現(xiàn)狀作出診斷之外，還能挖掘組織深層次信息，從而為測(cè)評(píng)組織提供更有針對(duì)性的管理建議。其缺點(diǎn)在于不如量性測(cè)評(píng)工具便利，結(jié)論外延性也較為局限。2011年，謝惠蘭等[14]運(yùn)用漢化版曼徹斯特患者安全框架對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)性研究，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)此類研究的空白。目前患者安全文化測(cè)評(píng)工具種類較多，而目前僅HSOPSC和安全組織力量表（SafetyOrganizingScale，SOS)已被證明有較高的信度和效度[15]。另一方面測(cè)評(píng)工具測(cè)得的結(jié)果通常是符合在美國(guó)文化背景下誕生的理論概念，因此造成不同文化背景的國(guó)家、不同工具測(cè)得的研究結(jié)果難以進(jìn)行比較和交流[16]。這在一定程度上阻礙了患者安全文化研究的發(fā)展。目前國(guó)外研究者如Halligan等[17]建議除開發(fā)適合國(guó)情的測(cè)評(píng)工具外，還須把量化研究和質(zhì)性研究相結(jié)合，以便盡可能地提供更加豐富、有說服力的患者安全文化信息。
3患者安全文化現(xiàn)狀
3.1國(guó)外患者安全文化研究現(xiàn)狀
自2007年起，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)（JCAHO)要求所有參加評(píng)審的醫(yī)院必須進(jìn)行年度醫(yī)院患者安全文化自我評(píng)測(cè)。歐美等國(guó)對(duì)患者安全文化的調(diào)查已成為了評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已使用患者安全文化量表在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員中大規(guī)模展開測(cè)評(píng)，且研究集中于“領(lǐng)導(dǎo)者巡視”“安全文化相關(guān)培訓(xùn)”等干預(yù)措施對(duì)安全文化的改進(jìn)作用[18]。目前“對(duì)錯(cuò)誤非懲罰性反應(yīng)”“醫(yī)院管理支持”“人員配置”“交接班和轉(zhuǎn)科”“科室之間團(tuán)隊(duì)合作”“感知管理”為國(guó)外大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待改進(jìn)領(lǐng)域，且急診、ICU等高危科室的安全文化水平明顯低于其他科室[19]。這表明國(guó)外患者安全文化水平還需要較大的改進(jìn)。
3.2國(guó)內(nèi)患者安全文化研究現(xiàn)狀
2014年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)正式將構(gòu)建患者安全文化列為患者安全十大目標(biāo)之一。雖然我國(guó)對(duì)患者安全文化的研究開始較晚，但近幾年發(fā)展較為迅速。目前，在數(shù)量上我國(guó)的患者安全文化相關(guān)研究?jī)H次于美國(guó)，且患者安全文化測(cè)評(píng)工具也在不斷引進(jìn)并漢化中。但通過循證分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患者安全文化研究在地域上主要集中于北上廣和東部沿海區(qū)域，超過50%的省市尚未開展此類研究，且84%的研究對(duì)象為護(hù)理人員；在深度上，我國(guó)96%的文獻(xiàn)均為橫斷面調(diào)查和現(xiàn)狀調(diào)查，角度較為單一，缺少干預(yù)研究和對(duì)照研究；在量表上，尚缺乏在我國(guó)國(guó)情及不同環(huán)境下使用的安全文化測(cè)評(píng)工具，導(dǎo)致各醫(yī)院數(shù)據(jù)之間缺乏可比性。“對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)”“不良事件報(bào)告頻率”“人員配置”“溝通的公開性”“科室間協(xié)作”為國(guó)內(nèi)醫(yī)院的待改進(jìn)領(lǐng)域。其中“對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)”這一維度在所有文獻(xiàn)里都為待改進(jìn)領(lǐng)域[20]。這表明我國(guó)在患者安全文化建設(shè)過程中，有許多觀點(diǎn)和行為還處于傳統(tǒng)的苛責(zé)文化中[21]。患者安全文化已在發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛開展，但國(guó)內(nèi)外在患者安全文化的“對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)”“不良事件報(bào)告頻率”等維度上都還有待改進(jìn)。這說明目前患者安全文化的建設(shè)并未取得重大突破，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率仍居高不下。
4患者安全文化的影響因素
4.1與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的影響因素
4.1.1社會(huì)人口學(xué)因素醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知程度與不良事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[3]。Ammouri等[22]運(yùn)用HSOPSC量表對(duì)414名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員患者安全文化認(rèn)知程度與工作年限呈正相關(guān)，工作年限越長(zhǎng)，患者安全文化認(rèn)知度越高；在教學(xué)醫(yī)院的護(hù)理人員認(rèn)知度普遍高于非教學(xué)醫(yī)院；護(hù)理人員在安全文化認(rèn)知度上高于其他醫(yī)務(wù)人員。而與年齡、性別、教育程度、科室、職位無關(guān)。這與Khater等[23]的研究結(jié)果基本一致，其他影響因素還包括每周工作時(shí)間，是否在實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)等。然而我國(guó)學(xué)者馮小瓊等[24]指出，工作年限與安全文化認(rèn)知呈負(fù)相關(guān)，這可能與高年資護(hù)理人員更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下患者安全的風(fēng)險(xiǎn)問題有關(guān)。Kim等[25]指出，護(hù)理人員的年齡和教育程度與患者安全文化認(rèn)知有關(guān)聯(lián)。目前醫(yī)務(wù)人員社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)患者安全文化認(rèn)知的影響程度尚缺少有力證據(jù)，仍需要進(jìn)一步探討。4.1.2有效溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通和團(tuán)隊(duì)合作是影響患者安全文化的兩大重要因素，而溝通往往通過團(tuán)隊(duì)合作來影響患者安全文化[26]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)對(duì)2004-2012年收集的5546起不良事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)60%以上的原因是團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)助和溝通出現(xiàn)問題，造成的經(jīng)濟(jì)損失超過120億美元[27]。有研究者指出護(hù)理人員溝通與合作在科室內(nèi)最佳，而在科室間還有待改進(jìn)，因此患者在轉(zhuǎn)科時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)大于科室內(nèi)交接班[28]。引起這一問題的原因可能是醫(yī)院組織在整體層面上的溝通和團(tuán)隊(duì)氛圍不佳，不利于護(hù)士自發(fā)產(chǎn)生積極的患者安全意識(shí)，從而未能形成積極的患者安全文化，也不能主動(dòng)采取有利于患者安全的護(hù)理行為。4.1.3不良事件上報(bào)率不良事件上報(bào)率間接反映了一個(gè)醫(yī)院患者安全文化水平。Nakajima等[29]認(rèn)為患者安全文化與不良事件上報(bào)率互為因果關(guān)系，可形成一種良形循環(huán)。不良事件上報(bào)有利于管理人員發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)自身存在的問題，防止事情再次發(fā)生，從而形成良好的患者安全文化氛圍。而患者安全文化反過來能促進(jìn)護(hù)理不良事件報(bào)告率。Kim等[25]學(xué)者對(duì)韓國(guó)8家教學(xué)醫(yī)院，886名護(hù)理人員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件上報(bào)率很低，其中警訊事件上報(bào)率僅為17%，因而造成患者安全文化氛圍不佳，這與其他研究結(jié)果較為一致。
4.2與醫(yī)療環(huán)境有關(guān)的因素
4.2.1領(lǐng)導(dǎo)力Sammer等[6]認(rèn)為在所有安全文化組成要素中，高層領(lǐng)導(dǎo)力在患者安全文化的設(shè)計(jì)、促進(jìn)和培育上發(fā)揮的作用最為重要，能在很大程度上決定組織目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)的程度。領(lǐng)導(dǎo)積極的行為與患者安全文化呈正相關(guān)。Anam等[30]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，領(lǐng)導(dǎo)可通過自下而上的管理途徑，包括付出20%～25%時(shí)間來構(gòu)建清晰的目標(biāo)、制定相應(yīng)的策略、設(shè)立質(zhì)控部門和及時(shí)給員工提供反饋，來提高患者安全文化。但目前領(lǐng)導(dǎo)力方面的實(shí)證研究和客觀數(shù)據(jù)還不充分，有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入探討。4.2.2人力資源配置護(hù)理人力資源配置是實(shí)現(xiàn)患者安全文化的保障，主要包括科室護(hù)士的數(shù)量和學(xué)歷構(gòu)成比兩方面。王秀菊等[31]通過對(duì)389名護(hù)士進(jìn)行橫斷面問卷調(diào)查指出，護(hù)士人力資源配備情況與醫(yī)院的患者安全文化呈正相關(guān)。這可能與護(hù)士數(shù)量的不足會(huì)增加護(hù)士的工作量、夜班的頻率，還會(huì)影響到團(tuán)隊(duì)合作性有一定關(guān)系[32]。因此科室配備足夠數(shù)量的護(hù)士是必須的。此外，醫(yī)院護(hù)理人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)比與患者安全文化也有一定的關(guān)系，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所建議到2020年科室里學(xué)位護(hù)士占比為80%[33]。但目前學(xué)者們對(duì)科室里學(xué)位護(hù)士占比多少能起到最佳安全文化效果仍未達(dá)成一致。
5干預(yù)措施
5.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育
患者安全文化相關(guān)知識(shí)教育可以在一定程度上改善醫(yī)務(wù)人員自我管理行為，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全最常見的干預(yù)方法之一。它有4個(gè)基于有效人為因素培訓(xùn)的關(guān)鍵原則：入門培訓(xùn)、行為內(nèi)化、反復(fù)強(qiáng)化、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)[34]。Abualrub等[35]對(duì)57名注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，采用網(wǎng)上授課的方式，課程共有7次，每次時(shí)間為1～2h，內(nèi)容為與患者安全文化相關(guān)的知識(shí)，每次課程結(jié)束后都有一份測(cè)試。結(jié)果顯示，4個(gè)月的干預(yù)后，護(hù)理人員對(duì)“不良事件上報(bào)頻率”和“錯(cuò)誤非懲罰性反應(yīng)”兩個(gè)方面認(rèn)知度大大提高，同時(shí)不良事件發(fā)生率也減少。Lee等[36]對(duì)3000名參加“跨團(tuán)隊(duì)互動(dòng)性溝通技能訓(xùn)練課程”的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員只是主觀上感覺安全文化氛圍正逐漸改變，而實(shí)際并未明顯提升。這與Hoffmann等[37]的結(jié)果較為一致。因此，安全文化教育是否能夠從真正意義上改善安全文化氛圍，保障患者安全還有待進(jìn)一步深入研究。
5.2管理者巡視
“管理者巡視”表明了高層領(lǐng)導(dǎo)建立患者安全文化的決心，對(duì)于患者安全文化的正向作用有較強(qiáng)的證據(jù)支持[4]。Thomas等[38]對(duì)23個(gè)臨床科室采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，每個(gè)月醫(yī)院的管理者對(duì)干預(yù)組的臨床科室進(jìn)行3次走訪，詢問護(hù)士自身對(duì)患者安全的看法，以及哪些做法可以改善患者安全文化，并將這些建議制成表格，并在可能的情況下采納建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的護(hù)士安全文化氣氛得分高于未干預(yù)組。因此，管理者走訪對(duì)提高患者安全氣氛具有積極作用。此外，F(xiàn)rankel等[39]用前瞻性研究支持上述結(jié)果的同時(shí)，還指出管理者走訪除與誰走訪有關(guān)，還與走訪的頻率、管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極參與有聯(lián)系，并且給出了“管理者巡視”的7個(gè)有效步驟：準(zhǔn)備、進(jìn)度、執(zhí)行巡視、追蹤、報(bào)告、反饋、測(cè)評(píng)。
5.3建立非懲罰性不良事件上報(bào)文化
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立非懲罰性文化環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員不良事件上報(bào)率，才能對(duì)不良事件進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)措施以阻止相似事件的再次發(fā)生，從而形成良好的患者安全文化氛圍[40]。Kantelhardt等[41]在一項(xiàng)針對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員的匿名調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)上報(bào)事件的原因、危險(xiǎn)因素、后果嚴(yán)重性等因素進(jìn)行分析，并制定出相應(yīng)的策略，可使不良事件發(fā)生率在5個(gè)月內(nèi)減少12%。我國(guó)學(xué)者[42]指出，在醫(yī)院實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件管理體系1年后，護(hù)理不良事件發(fā)生率降低，其中非計(jì)劃拔管從1.2%降至0.5%，用藥錯(cuò)誤從0.07%降至0.04%，墜床或跌倒從0.04%降至0.02%。然而，國(guó)外也有學(xué)者質(zhì)疑在非懲罰性文化環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員不良上報(bào)率并沒有如此客觀明顯的改變，不少醫(yī)務(wù)人員仍然擔(dān)心是否會(huì)受到懲罰或擔(dān)心記錄在案而隱瞞[23]。因此，如何才能真正提高不良事件上報(bào)率依舊是今后研究的重點(diǎn)方向。
5.4基于科室的多面性培訓(xùn)活動(dòng)
基于科室的多面培訓(xùn)活動(dòng)對(duì)患者安全文化具有正向作用，能在一定程度上改善患者安全文化水平。Blegen等[18]對(duì)454名病區(qū)的護(hù)理人員、醫(yī)師、藥師及其他員工開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后，組建一支優(yōu)秀的多學(xué)科病區(qū)安全團(tuán)隊(duì)。其任務(wù)為圍繞病區(qū)患者安全問題，開發(fā)跨學(xué)科合作的新機(jī)制，以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作行為和溝通技巧。經(jīng)過一年的干預(yù)，醫(yī)務(wù)人員間的溝通和團(tuán)隊(duì)合作明顯提高，患者安全文化氛圍得到改善。Pronovost等[43]把基于科室的多面性培訓(xùn)活動(dòng)同結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)項(xiàng)目相結(jié)合，采用自身前后對(duì)照研究的方法，結(jié)果也顯示患者安全文化量表得分有明顯提高。
6展望
患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)永恒的主題。目前患者安全文化還沒有引起廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠的重視。如何在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中建立一個(gè)完整的患者安全文化模式，是今后需要深入的研究方向。此外管理者和研究者還須基于國(guó)情和文化背景，自主開發(fā)患者安全文化測(cè)評(píng)問卷，加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)技人員安全文化的建設(shè)和研究。最后，國(guó)內(nèi)應(yīng)建立一個(gè)定期更新的患者安全文化數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)及比較數(shù)據(jù)庫，便于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行測(cè)評(píng)結(jié)果的對(duì)比與學(xué)習(xí)。這樣才能從整體上提高醫(yī)院安全文化水平，保障患者安全。
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