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慢性阻塞性肺疾病的早期診斷及預防
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【摘要】目的 提高對慢性阻塞性肺疾病(COPD)早期診斷及早期預防重要意義的認識。方法 根據慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有的以一秒鐘用力呼氣流量(FEV1)的不可逆下降和不斷加重的呼吸困難等病理特點，使用肺量計對COPD高危人群進行早期篩選和監測，以期早期確診病人。 結果 資料證明，在導致COPD發生發展的相關危險因素中，吸煙是最重要的原因。為制定早期預防策略和措施提供了有力的理論和現實依據。結論 吸煙是導致COPD的最重要的原因，使用肺量計篩選和監測高危人群是早期確診病人的有效方法，戒煙、控制肺部感染和對易感人群營養支持以及STOP策略對不同年齡組高危人群的及早干預具有重要防控意義。
【關鍵詞】 慢性阻塞性肺病 危險因素 早期診斷 預防 職稱論文
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內最影響健康、要經歷慢性長期病程的嚴重疾病之一，其發病率和死亡率不斷上升。該疾病以一秒鐘用力呼氣流量(FEV1)的不可逆下降為特點，并伴隨不斷加重的呼吸困難、其他呼吸道癥狀和進行性體質下降。明確診斷后，10年存活率<50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。COPD無論在發達國家還是不發達國家，都是致死、致殘的重要疾患。COPD早期很少有明顯癥狀，正常人群中估計超過5%患有潛在COPD，肺功能較低水平[FEV1/用力肺活量(F-VC)<0.70]的人群中超過70%有潛在阻塞性肺疾病，潛在的患者往往錯過早期預防機會。因COPD治療效果不好，一旦發生幾乎很難逆轉，延誤診斷和治療是導致COPD發病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆轉時才作出診斷，很大程度上降低了預防和治療效果。如果針對COPD進行大范圍人群的早期篩選，會產生過重的經濟和社會負擔。因此，有必要探究COPD的病因學和易感人群的特點，尋找出COPD的高危人群，以便針對目標人群進行早期診斷和預防。
1 高危人群的特點及危險因素
一般認為，導致COPD的主要病因是吸煙。雖然其他因素也有一定作用，但吸煙是引發COPD的最重要的原因。其他影響COPD發生的因素包括空氣污染、性別、個體基因、氣道反應性、遺傳性過敏癥、職業、社會經濟狀態、飲食和生活中的環境因素等。
1.1 吸煙 雖然重度吸煙者中只有一部分發生COPD，但已有確鑿的證據表明，主動吸煙是引發COPD的一個重要因素。研究結果顯示，吸煙者FEV1指標下降的危險性更大，吸煙量與FEV1下降密切相關，戒煙后FEV1能恢復，但不能恢復到正常水平。不論性別如何，吸煙者發展為COPD的可能性是不吸煙的14倍。而被動吸煙也同樣增加肺吸入顆粒、有機粉塵和氣體的負擔，因而增加呼吸道癥狀和發展為COPD的危險。
1.2 空氣污染 空氣中的可吸入顆粒和NO2等氣體，會使成人、兒童的FEV1以及F-VC等指標發生改變，顯示肺臟功能受到損傷。很多研究發現，在可吸入顆粒污染濃度較高的地區，氣道分泌增加、呼吸困難、慢性支氣管炎、肺氣腫及COPD的發生較其他地區增多。分析發現，城市污染是發生COPD更危險的因素。
1.3 個體基因 研究表明，不同個體遺傳易感性差異在COPD的發生中扮演著重要角色，這可以解釋有10%~20%的COPD患者有吸煙史。有研究項目對包括α1-抗胰蛋白酶基因在內的5種基因進行分析，有明確證據的只有α1-抗胰蛋白酶基因(AAT)，它是早期嚴重COPD和快速肺功能下降的危險因素，尤其結合吸煙因素時更為明顯。也有研究表明，高濃度IL-13也可促進COPD的發生。
1.4 高氣道反應 有高氣道反應的人群肺功能容易下降。雖然高氣道反應如何影響COPD的形成過程尚不清楚，但是研究顯示，伴有高氣道反應的吸煙者易發展為COPD。氣道高反應預示肺功能的損失，這是吸煙狀態后肺功能下降的最主要指標，并且吸煙導致的氣管炎癥使氣道高反應表現更加明顯，使受累人群更易發生COPD。
1.5 FEV1 FEV1值及其下降速度，對COPD的發生有預測價值，尤其在COPD的早期，FEV1下降速度較后期更為明顯。有研究顯示，有較高FEV1值的人3歲后發展為COPD 危險性較低。對特殊人群(例如吸煙者)的FEV1跟蹤檢測可預測其發展為COPD的危險性。如果吸煙者的FEV1<75%并且下降速度超過30ml/a，預示有很高的危險發展為COPD。
1.6 職業 在工業操作中，煤塵、金屬粉塵、噴涂粉塵、異氰酸鹽、鎘等被認為能增加COPD的危險;尤其是長時間的職業粉塵和化學顆粒環境，是導致COPD的獨立危險因素。其他有危險的行業包括木工、造紙、紡織、建筑等。
1.7 營養 營養在預防COPD方面，越來越引起重視�？寡趸瘎┤缇S生素C、維生素E等可以部分對抗因吸煙、空氣污染對肺臟的氧化損傷，長期缺乏新鮮蔬菜使FEV1水平較常人低。其他如鎂、ω-脂肪酸等也與預防COPD有關。食物中魚類蛋白較多者的FEV1水平高于食物中魚類蛋白較少者。此外，低體重兒童的F-VC、FEV1指標顯著低于健康兒童。這可能是低體重對肺的結構和功能產生長期不良影響，導致成年后達不到預期發育水平而易于發生COPD。已有報道證實，饑餓會加速彈性蛋白酶誘導的肺氣腫發生，而且肺氣腫在低體重個體中更嚴重，這為營養因素影響肺修復的觀點提供了支持依據。
1.8 社會經濟狀況 社會經濟狀況包括家庭收入、教育程度、居住或就業情況等。低收入、居住環境差、室內外空氣污染、教育水平低、營養不良、兒童呼吸道感染、被動吸煙等，在兒童時期是發展為COPD的危險因素。慢性進行性疾病反過來又可影響其社會經濟狀況。
1.9 肺發育不良 從出生到25歲，肺臟都在不斷發育直到最大容積。肺的發育過程受到干擾，與吸煙環境、體重等因素有關。孕期和哺乳期吸煙可影響胎兒的肺發育和體重，還可影響到免疫系統發育，受到影響的嬰兒較正常兒童有更多的咳嗽和呼吸功能受損癥狀，兒童時期呼吸道感染可能是成人發展為不可逆氣道阻塞的危險因素之一。
1.10 兒童呼吸道疾病 一般認為兒童期患有呼吸系統疾病，若不能完全恢復，成年后發生呼吸道疾病的可能性較大。嬰兒期呼吸道感染可影響他們今后的肺功能及呼吸道癥狀，這可能與肺組織損傷，結構改變，肺組織順應性下降有關。營養不良、母親吸煙、肺發育不好等都是兒童時期呼吸道疾病的誘發因素。
1.11 其他 6.8%~17%的食物過敏者可以發生哮喘。一些研究表明，女性是發生COPD的高危人群，其潛在的生理機制可能與激素和肺的發育結構有關。在調整和平衡肺功能基線后，女性較男性的小氣道高反應更明顯，這可以解釋女性FEV1更容易下降的現象。因此女性吸煙導致的COPD比率較男性更高。
2 預防
COPD的早期預防很重要，不僅能起到緩解癥狀、提高生活質量和延長壽命，而且可起到減少醫療資源消耗等作用。但控制COPD發生和發展在實踐中的效果卻不盡人意，主要原因是因缺乏足夠重視的預防觀念和行之有效的預防措施。目前對COPD的早期預防措施主要集中在以下幾個方面。
2.1 戒煙 戒煙或減少吸煙是目前最有效也是最重要的預防措施，因為戒煙可明顯緩解FEV1的下降速度。但干預性研究提示戒煙成功率很低，需要不斷地改進戒煙方法和技術。美國在COPD國家預防項目中，推廣對人群FEV1的主動檢測措施，使吸煙者了解自己的FEV1現狀及其下降速度，以達到鼓勵戒煙的目的。清楚自己身處COPD發作邊緣的吸煙者，比其他人更有戒煙的動力和成效。
2.2 肺量計普查 采取最簡單、實用的技術和方法在無癥狀的COPD高危人群中定期進行肺量計測定普查，可以盡早檢出病變者。肺量計用于測定FEV1已逐漸在世界范圍內得到認可。對可能發展為COPD的患者，無論其有無伴隨癥狀，都可以應用肺量計進行檢查，以期及早診斷，及早干預。Keith等對8140名40~69歲的無病史人群進行肺量計普查，發現12.4%的男性和3.5%的女性患有潛在阻塞性肺疾患，對吸煙且有呼吸道癥狀的人群，檢出率上升到27.4%。如果吸煙者的FEV1<75%并且下降速度超過30ml/a，預示有很高的危險發展為COPD。因此，對高危人群的肺量計普查更有實際的預防意義。異常的肺量計指標還可預測COPD、肺癌、心肌梗死和中風，因此，對其指標的辨別超發顯得重要。
2.3 控制呼吸道癥狀 兒童時期的呼吸道反復感染對成年后COPD的形成有直接影響。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染誘發COPD的急性發作。因此，要控制重點人群的上呼吸道感染。流感疫苗對于預防COPD患者的急性發作有一定作用。對于老年COPD患者，流感疫苗接種可降低其入院、感冒和死亡的危險。老年人因消化功能異常，抑郁和惡病質等，導致體重下降，可進一步損害免疫系統，因此加強營養，恢復體重也是預防感染的重要措施之一。
2.4 加強營養、增加體重 低體重的COPD患者死亡率較高，因此，加強營養，增加體重，不僅能改善通氣功能，而且增強機體免疫水平。尤其是早期COPD患者，。要制定合理的飲食計劃，進食高能量食物，增加進食次數，配合戒煙和體育鍛煉等，延緩COPD病情的進展。
2.5 STOP策略 Ghambarian等提出根據不同年齡段制定和實施不同預防措施的STOP(stepwise Target Group-Oriented Prevention)策略。0--5歲時，要注意對有COPD家族史的兒童實施保護，防止呼吸道感染，避免吸煙等環境危害，保護兒童肺臟正常發育。6--13 歲時，要注意早期發現和治療呼吸道疾患(如哮喘等)，避免吸煙環境，尤其是開始注重教育其避免主動吸煙。14--18 歲時，重點教育避免主動吸煙，并且對高危人群進行氣道反應性等檢查。20--25 歲時，重點是教育戒煙，注意職業衛生和環境保護，鼻、副鼻竇炎以及氣道感染的三級預防，并且注意發現早期COPD患者，以期及早干預。
3 結束語
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內最影響健康的疾病，其發病率和死亡率不斷上升，在COPD癥狀出現前即可能有明顯和不可逆的肺功能損傷。吸煙、空氣污染、α1-抗胰蛋白酶、高氣道反應、肺部感染、相關職業、社會經濟狀況較差、飲食和營養不良、肺發育不良及性別等都是COPD發生和發展的相關危險因素。目前的預防措施主要是包括戒煙，使用肺量計篩選和監測高危人群，控制肺部感染以及對易感人群的營養支持等。STOP策略對不同年齡組高危人群的判別和及早采取干預和預防措施有重要意義。
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