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日本醫(yī)學人文教育論文
1本科教育中的醫(yī)學人文
自1990年起，日本醫(yī)學教育發(fā)生了巨大的變化有的醫(yī)學院校開設了綜合課程、問題式學習輔導以及臨床參與學習⑴。其中有一些標志性事件。
1.11991年大學設置基準大綱化
1991年日本大學設置基準大綱化的改革引發(fā)了所有大學和學院的一般教育或教養(yǎng)教育的改變。就醫(yī)學教育而言，這些改變包括：1)取消了一般教育的部門；（2)擴大了專業(yè)化課程；(3)增加了早期接觸項目。
曰本醫(yī)學教育未來面臨的三個重大挑戰(zhàn)是：1)尋求如何教導思考的方式而非醫(yī)學相關的課程，包括醫(yī)學科學；（2)建立一個適應青年人變化的教育體系；（3)建立能夠全面組織和管理一般教育的部門。在減少了一般教育的情況下，一般教育的模式似乎己經(jīng)轉向了教養(yǎng)教育的模式，后者強調(diào)醫(yī)生的品格或人性的發(fā)展，我們通常稱之為“醫(yī)學人文模式”。
1.2-些報告或文件中關于一般教育的建議
雖然1991年日本大學設置基準大綱化規(guī)定減少了大學教育中的一般教育，下面4個與醫(yī)學教育相關的報告或官方文件卻建議將一般教育作為醫(yī)生教育的最基本課程：1)大學委員會的報告，21世紀日本大學的夢想與未來改革的原則（1998);(2)21世紀醫(yī)學會議的第四次報告（1999)(3)中央教育委員會，新世紀的教養(yǎng)教育（2000);(4)醫(yī)學和口腔教育的研宄委員會，醫(yī)學教育的核心總課程模式（2001)，由文部科學省發(fā)布。
例如，2001年在文部省(MEXT，主管教育、文化、體育、科學和技術）的監(jiān)督下，由醫(yī)學和口腔教育研宄委員會提出的醫(yī)學教育的核心總課程模式，列出了本科生醫(yī)學教育的核心結構，包括1218條詳細的行動目標[4J.分為7個部分：（1)醫(yī)學概論；（2)一般醫(yī)學；（3)身體各系統(tǒng)的標準結構、功能、病理生理學、診斷和治療；（4)系統(tǒng)的生理反應、病理生理學、診斷和治療；（5)基本的臨床檢查；（6)醫(yī)學與社會；（7)臨床實踐。
醫(yī)學教育的核心總課程模式包括一些與醫(yī)學人文相關的目標。如，在（1)部分中，有4個小部分:①醫(yī)學的原則；②醫(yī)療實踐的安全與風險管理;③溝通與團體醫(yī)療;④任務分析、問題解決以及邏輯思考。在“醫(yī)學的原則”中，學生必須學習以下內(nèi)容：①醫(yī)學倫理和生命倫理;②病人權利；③醫(yī)生的義務和責任;④知情同意。在“溝通與團體醫(yī)療”中，學生必須學會如何與他人溝通，包括病人及其家屬，以及如何與他們建立良好的關系。
除了（1)部分外，在（4)部分中有一個小部分，是“人的死亡”。要求醫(yī)學生學會從社會的和醫(yī)學的角度去理解死亡，整體地看待死亡。學生必須知道有尊嚴地死亡與安樂死的區(qū)別，以及如何對家屬的悲痛進行安慰。日本的所有醫(yī)學院校都被要求現(xiàn)有的70%的授課時間用于貫徹核心總課程模式，只留下30%的授課時間用于學校的具體課程目標[|]。雖然與醫(yī)學人文相關的課程非常之少，但是醫(yī)學總課程卻不能忽視醫(yī)學人文領域。
1.3日本醫(yī)學教育人員的觀點
全國醫(yī)學部長病院長會議每隔兩年以白皮書的形式發(fā)布關于醫(yī)學教育的全國調(diào)查結果，即日本大學醫(yī)學部（醫(yī)科大學）白皮書。最新的2007版中，提到了一些關于一般教育總課程的問題。在這些問題中，調(diào)查提及，“一般教育中最重要方面的是什么77%以上的醫(yī)學院校，包括40%(31/76)認為主要是一般教育。一般教育之所以重要是因為它能在人文方面培養(yǎng)醫(yī)學生，如提升人的尊嚴感和醫(yī)療實踐中的道德情感。在其他選項中,有8所大學認為,一般教育或教養(yǎng)教育之所以重要是因為能夠提供更好的溝通。
1.4現(xiàn)狀
根據(jù)2007年對日本醫(yī)學院校的全國調(diào)查的白皮書，92%的大學（73/79)以不同的方式貫徹了醫(yī)學人文教育。其中還有兩所院校正準備貫徹[5J。約有80%的醫(yī)學院校第一年就開始了醫(yī)學人文的教學。40%以上的院校在第二年和第四年也開始貫徹。如前面提到的，在日本本科醫(yī)學教育中，一般教育或教養(yǎng)教育通常在前兩年中進行，而后面的幾年則是專業(yè)醫(yī)學教育和臨床教育。然而，有兩個大學(信州大學和橫濱市立大學）在整個6年中都有，還有一個大學（東京女子醫(yī)科大學）則是5年都有在這些學校設置醫(yī)學倫理學（生命倫理學）的院校有29所，設置醫(yī)患溝通課程的有14所，設置文學與醫(yī)學、醫(yī)學人類學、醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)生與病人關系課程的有11所。
除了2007年對于日本醫(yī)學院校的全國調(diào)查的白皮書之外，曰本生命倫理協(xié)會進行了第一次具體關注日本醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理教育的全國調(diào)查，并于2008年11月在第20屆年會上作了報告。根據(jù)報告，49所醫(yī)學院校（所有被調(diào)查的院校）都在其總課程中安排了醫(yī)學倫理學課程，但講授的方式和頻率略有不同。分析認為，“受到高度評價的”或“優(yōu)秀的”課程包括:①由一個或多個教學成員系統(tǒng)組織的，并在醫(yī)學院校中從第一年持續(xù)到臨床階段（第五或第六年）的課程;②與其他醫(yī)學相關專業(yè)學生，包括護理、口腔、藥學等專業(yè)的學生合作，學習團隊的醫(yī)療實踐。另一方面，報告者們發(fā)現(xiàn)，“需要改進的”課程是那些只在第一年提供的以及只作為選修而非必修的課程。報告者們得出的結論是，日本醫(yī)學院校普遍的醫(yī)學倫理學課程的模式大都是在第一年和第二年提供基本的倫理學課程，而在第三年和第四年只提供一門或兩門倫理課程，這個階段學生主要學習醫(yī)學科學，而在臨床階段很少學習倫理學[
從教育體系來看，生命倫理學教育在醫(yī)學院校流行的原因有兩個。第一，正如前面提到的，生命倫理學或醫(yī)學倫理學是核心總課程模式所要求的。因此，醫(yī)學教學人員應當認識到生命倫理學教育的重要性。第二，生命倫理的概念和問題都是醫(yī)學生在未來的實踐中可能碰到的，而且全國醫(yī)師資格考試對此有所要求。如，總的條款要求掌握的問題包括醫(yī)學倫理和病人權利，以及社會與醫(yī)學。在‘醫(yī)學倫理和病人權利’一條中，學生可能會被問到作為醫(yī)生應具有的職業(yè)素質(zhì)或社會責任、病人的權利、病人的自主權、知情同意權、保密與公開以及對病人意見的尊重。在“社會與醫(yī)學’一條中，學生可能會被問到研宄倫理的指南，包括人類基因組和基因研宄，認知論研宄，等等。學生同樣可能會被問到臨床試驗的倫理問題。除了被要求的問題之外，一般的問題包括臨終問題，如死亡的概念、有尊嚴的死亡、安樂死、或生存意愿等[7]。無論學生愿意與否，他們都必須學習醫(yī)學倫理或研宄倫理，以通過考試。
“溝通’是日本醫(yī)學人文課程中第二熱門的課程。在14個學校的一般教育中，各種與溝通相關的課程被提供以培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素質(zhì)。醫(yī)學教育人員們認識到，醫(yī)學生對病人及其家屬傳達醫(yī)療信息的行為或態(tài)度，知情同意的過程以及告知真相的倫理問題等都是日本醫(yī)學課程設置中非常重要的問題。
“醫(yī)學概論’是日本醫(yī)學人文課程中第三熱門的課程。這個學科所包含的內(nèi)容非常龐雜，廣泛地包括了醫(yī)學哲學、醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學、職業(yè)精神以及醫(yī)學社會學。
醫(yī)學概論30年前在日本醫(yī)學院校中就流行起來。據(jù)曰本的該學科創(chuàng)立者澤久敬，日本90%以上的醫(yī)學院校自1971年以來就開始開設了這門課。近來組成醫(yī)學概論的各個主題被作為獨立的學科分別講授。然而，即使教學內(nèi)容有所改變，醫(yī)學院校開設的這門課依舊非常受歡迎。
其他學科，如文學與醫(yī)學、醫(yī)學人類學、醫(yī)學職業(yè)的人文精神等，在日本的醫(yī)學本科教育中都有所設置，但非常少。
總之，許多有識之士認識到了一般教育對于培養(yǎng)未來醫(yī)生的重要性。根據(jù)日本政府的官方和日本的專業(yè)組織的建議，醫(yī)日本醫(yī)學人文教育一足立智孝
醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版）009年2月第30卷第2期總第374期
學人文教育應當被置于醫(yī)學總課程的核心位置，特別是在培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素質(zhì)方面。目前看來，幾乎日本所有的醫(yī)學院校都在總課程中提供了某些醫(yī)學人文的課程。然而，筆者并不認為曰本醫(yī)學教育中的醫(yī)學人文教育發(fā)展得很好。
第一，日本現(xiàn)在缺乏對于什么是醫(yī)學人文的認識，沒有在理論上對醫(yī)學人文進行全面闡釋的書籍。日本醫(yī)學教育者知道醫(yī)學人文這個詞，但他們看起來并不理解它的具體含義，包括它的概念、目標、教學方法以及外國所進行的一些項目。
第二，醫(yī)學人文教育項目的不平衡或落后。如在日本醫(yī)學人文教育現(xiàn)狀中所言，“醫(yī)學倫理學”是日本醫(yī)學人文教育中最受歡迎的課程。“醫(yī)學倫理學”是一個很好的學科，能夠幫助醫(yī)學生去認識和理解醫(yī)學中的倫理問題，并從倫理上分析這個問題。即是說，醫(yī)學倫理學能夠很好地教育學生去發(fā)展認知能力，但對發(fā)展情感能力卻不是必需的。
第三，課程緊，以至一般教育或醫(yī)學人文教育被醫(yī)學專業(yè)相關課程的教育拋了出去，只能在醫(yī)學教育中處于邊緣位置。
第四，缺乏人力資源。日本學習過醫(yī)學人文的教育人員非常少。雖然醫(yī)學院校的學者們從事一般教育，然而他們大都只教授本專業(yè)，并不會試圖將其專業(yè)知識與醫(yī)學或健康問題聯(lián)系起來。如，幾年前筆者在日本一個教學醫(yī)院為住院醫(yī)進行醫(yī)學人文教育，講授“文學與醫(yī)學”的時候，一個住院醫(yī)告訴筆者她在大學的文學課上學習過‘伊索寓言”。而她那個學校的文學教授根本沒有打算將他的學術興趣與醫(yī)學問題聯(lián)系起來。筆者認為那個教授并沒有提供醫(yī)學人文教育，而只是教養(yǎng)或一般教育。這是日本醫(yī)學教育中一個非常典型的例子。這個問題可能與第一個問題，即對醫(yī)學人文教育缺乏認識有很大關系。
2研究生教育中的醫(yī)學人文
2.1新的研宄生臨床訓練系統(tǒng)
在“開業(yè)醫(yī)師法”修改之后，厚生勞動省在2002年12月11曰頒布了第158號部門法令，規(guī)定了新的研宄生臨床訓練要求。這項法令的第二條對研宄生臨床訓練新體系的基本觀點進行了如下闡述：研宄生臨床訓練必須為住院醫(yī)提供這樣的教育機會，以培養(yǎng)他或她作為一個專業(yè)醫(yī)生的品德，使他或她對醫(yī)學的社會角色有很好的認識而無論其將來的專業(yè)如何，并具備在一般醫(yī)療實踐中處理病人普通傷害或疾病的基本臨床能力（AlanTeo認為日本的住院醫(yī)項目實際上與美國醫(yī)學研宄生的實習階段更類似，但日本畢業(yè)后臨床培訓中為期兩年的臨床實踐通常被稱為shoki-kenshu通常譯作“初級住院醫(yī)”。因此，我們通常將畢業(yè)后臨床培訓的學生叫做“住院醫(yī)”，而不是“實習生”，在本文中，筆者將沿用這樣的習慣）.
該項條款規(guī)定了兩個關鍵的概念：培養(yǎng)作為醫(yī)生職業(yè)精神的品德的人格，以及要求廣泛的基本醫(yī)療技能。這也是厚生勞動省頒發(fā)的“研宄生臨床訓練目標”的基本觀點。
基本觀點的具體內(nèi)容可以總結為兩方面：行為目標和經(jīng)驗目標。行為目標要求培養(yǎng)作為專業(yè)醫(yī)生所應有的態(tài)度，即要具備技術技巧并在醫(yī)療實踐中經(jīng)歷各種類型的病人。行為目標的具體描述有6個范疇：（1)醫(yī)患關系；（2)團體醫(yī)療實踐；（3)問題解決能力；（4)安全管理；（5)病例報告；（6)醫(yī)學的社會化。經(jīng)驗目標有3個方面的經(jīng)驗是住院醫(yī)所必須有的：1)診斷方法、臨床測試以及一些具體的技能，如書寫病例；(2)癥狀、健康狀況和疾病；（）具體環(huán)境的醫(yī)學，包括急診醫(yī)學、預防醫(yī)學、公眾衛(wèi)生、圍產(chǎn)醫(yī)學、兒科醫(yī)學、心理健康和姑息治療[11]。
在研宄生臨床訓練的目標中，發(fā)現(xiàn)一些與醫(yī)療實踐的人文方面相關的描述。在行為目標中第一項，即病人一醫(yī)生關系中，必須學習以下內(nèi)容以整體地理解病人，并與病人及其家人建立良好的關系。需要學習如何從生理、心理、社會角度等方面去理解病人及其家人的需求；學習如何在讓專業(yè)醫(yī)生、病人及其家人都滿意的情況下獲得知情同意；學習如何處理保密和隱私問題。第二項團體醫(yī)療實踐中，住院醫(yī)必須對其作為一個醫(yī)療團隊中的一員有清楚的認識，并能夠與不同專業(yè)的醫(yī)療相關人員合作，包括護士、藥劑師、社會工作者以及營養(yǎng)學家。他們還必須學會如何與其他成員進行溝通。第六項醫(yī)學的社會化中，必須理解醫(yī)學的社會角色以及醫(yī)學如何對社會有所貢獻。在做這些事情的時候，他們需要學習醫(yī)學倫理學和/或生命倫理學，并適當?shù)貙W習相關的內(nèi)容。
在經(jīng)驗目標中，作為一項臨床的專業(yè)技能，住院醫(yī)必須學會如何進行醫(yī)患對話，需要理解與病人及其家屬，還有其他醫(yī)護專業(yè)人員進行溝通的重要性。他們需要知道，醫(yī)患對話是與病人及其家屬建立信任關系并為治療而獲取病人必要信息的大好機會。在特殊的臨床情境中，如姑息或臨終醫(yī)療照顧，住院醫(yī)必須學會從心理和社會以及醫(yī)學或身體各種角度來關照病人。他們需要了解臨終問題，包括告知真相的倫理問題，以及考慮病人的宗教信仰或?qū)λ劳龅恼軐W態(tài)度等。
2.2現(xiàn)狀
為了評價畢業(yè)后臨床訓練中醫(yī)學倫理學教育的現(xiàn)狀，Nori-koNagao及其同事進行了一項研宄，這是自引入新的畢業(yè)后臨床訓練系統(tǒng)以來首次開展的此類研宄。
研宄者首先向640所正式擁有畢業(yè)后臨床住院醫(yī)項目的醫(yī)院的負責人發(fā)出了匿名的自填式問卷。共258所醫(yī)院回復了問卷（應答率為40.3%)在做出應答的醫(yī)院中，只有69所醫(yī)院(26.7%)擁有倫理學項目，其余189所（73.3%)均沒有。研宄內(nèi)容包括應答醫(yī)院倫理教育項目，醫(yī)院為住院醫(yī)開設倫理學課程的情況等。在開設倫理學的醫(yī)院中，132所（69.8%)由住院醫(yī)的導師開設，34所（18%)采取醫(yī)院負責人做講座的形式，14所(7.4%)沒有，8所(4.2%)由其他醫(yī)院完成。在做出應答并開設倫理項目的醫(yī)院中，大約一半醫(yī)院是在畢業(yè)后培訓開始時由資深醫(yī)生為學生做一次倫理學方面講座，其中包括院長、副院長、畢業(yè)后臨床培訓的項目負責人或醫(yī)院倫理委員會主席。其他倫理學教育項目包括每個臨床科室每月舉辦一次講座，以及邀請其他專家來院做講座。盡管在新的畢業(yè)后臨床培訓的公文中提到醫(yī)學實踐人文方面的行為目標，但做出應答的醫(yī)院中仍然有70%以上還沒有完全開設倫理項目。即使在畢業(yè)后培訓中開設了倫理課程，但似乎也不是一個綜合性的或者系統(tǒng)性的項目。
在1996年和新的畢業(yè)后臨床培訓系統(tǒng)出現(xiàn)之前，日本也曾經(jīng)開展過這種有關臨床住院醫(yī)倫理教育情況的研宄。總共有114名住院醫(yī)參與研宄（應答率為79%)在這些應答者中，28%曾接受過一個月以上的倫理學教育；24%只是在照顧病人中碰到倫理學問題時才會被要求提供這方面的教育；18%稱獲得倫理學教育的機會非常少。共有85名住院醫(yī)（75%)希望能夠在臨床培訓中獲得更加全面的倫理學教育。
比較這兩項研宄，筆者認為，現(xiàn)在的情況與那時相比并沒有本質(zhì)的區(qū)別，盡管畢業(yè)后臨床培訓的教育體系自2004年己經(jīng)開始執(zhí)行了。也就是說，很少有教學醫(yī)院擁有系統(tǒng)、全面的倫理學教育項目。在倫理教育項目中，大多數(shù)是一次性的講座，而不是系統(tǒng)、全面的系列講座。根據(jù)美國的研宄，在臨床背景下開展全面和持續(xù)的倫理教育是有其必要性和重要性的。而種教育形式都是有效可取的，包括會議形式、針對特殊的倫理案例召開小型討論會以及講座的形式等。一次性講座在畢業(yè)后臨床培訓中
似乎不足以成為一種有效的倫理教育模式。
在曰本新的畢業(yè)后臨床培訓體系下，我們需要組織和采取一些有關醫(yī)學實踐人文學方面的項目。與人文方面有關的行為目標包括如何與患者及其家屬建立有效的關系，如何與他人交流，如何處理倫理學問題(例如知情同意、隱私和保密）以及臨終問題。我們應該認真考慮醫(yī)學實踐的人文方面，從而保證畢業(yè)后臨床培訓項目的效果。
2.3龜田綜合醫(yī)院的醫(yī)學人文項目
2003年~2006年，筆者和足立朋子有幸被厚生勞動省派往千葉縣鴨川市龜田綜合醫(yī)院（KMC)，為年輕的醫(yī)務人員組織了多次醫(yī)學人文項目（龜田綜合醫(yī)院建立于1948年，目前由擁有862個床位的住院部和擁有19個床位獨立的綜合門診部組成該院于1987年被日本厚生勞動省批準為教學醫(yī)院）[15]，我們組織的醫(yī)學人文項目所參照的是新澤西伯斯安布伊拉里潭醫(yī)療中心(RaritanBayMedicalCenterRBMC)的做法[16]。除了為臨床住院醫(yī)提供倫理學教育以外，該項目的目標是還要幫助他們知道如何發(fā)現(xiàn)倫理學問題，如何從多個視角看待這些問題，并用豐富的想象力和同情心來思考。每次會議的組織都要涉及幾個重要的生命倫理學原則：尊重自主權原則、不傷害原則、行善原則和公正原則（這四大主要原則是由Beauchamp和Childress在1979年出版的《生命倫理學的原則》一書中提出，該書在2008年己出版第6版，其中該書第3版在1997年由永安幸正和立木教夫翻譯成日本并出版--《生命醫(yī)學倫理》，因此這四大原則在曰本己廣泛傳播）[17]。每次會上圍繞這幾個重要的原則選取一些主題，并對其進行討論。如有關尊重自主權的倫理原則、知情同意的問題。我們會用生命倫理學領域一些經(jīng)典的案例以及曰常實踐中可能碰到的案例進行討論。對于尊重自主權原則和知情同意原則，我們引用了塔斯基吉梅毒研宄的案例。并圍繞案例展開討論，如該研宄在對待受試者方面有哪些不好的表現(xiàn)，以及患者的自主決策是如何被剝奪的。我們希望學員能夠了解知情同意是如何防止這種悲劇的發(fā)生。
每次課結束時，每個學員需要閱讀一篇由病人或醫(yī)務人員撰寫的文章，可以選擇發(fā)表在日本某報紙上名為“我難忘的醫(yī)學”的獲獎文章或者是美國醫(yī)學會雜志《心靈點滴》文集中的文章。我們還節(jié)選了倫理學會議以及敘事/人文會議上的一份案例研宄的一部分作為課上的閱讀材料。
根據(jù)在KMC教授醫(yī)學人文的經(jīng)驗，筆者認為，對于年輕的醫(yī)務人員來說這樣的項目是一個很重要的機會，他們可以由此：
(1)反思自己每天的實踐；（2)與其他同事和醫(yī)務人員討論臨床實踐中遇到的困難；（3）學習別人不同的觀點或看法。
不過，由KMC的醫(yī)學人文教育，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，有些學員抱怨各講座之間的間隔太長；由于時間過久（2或4個月），他們感覺自己會忘記上一次課所討論的材料；第二，學員的參與率并不是很高。住院醫(yī)有時會因為工作繁忙而無法參與到項目中；第三，對于項目的內(nèi)容方面，沒有時間對住院醫(yī)在自身臨床實踐中所碰到的倫理案例一一進行討論；第四，由于項目的時間緊迫，在用四原則法分析某些特殊的案例時，我們沒能在課上有針對性地閱讀某些文獻材料。
筆者在本文中描述了日本醫(yī)學人文教育的發(fā)展狀況，目前仍然處于較低的發(fā)展水平，并且在本科和畢業(yè)后教育中都面臨著一些問題。不過，我相信當醫(yī)學教育者們能夠在理論和實踐上對醫(yī)學人文是什么有充分的認識時，醫(yī)學人文教育水平將得到大大提高。
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