醫學倫理學教學中醫學生道德思維能力的培養論文

　　《醫學倫理學》是對醫學生進行醫德教育的主要課程，對醫學生的健康成長和專業發展起著重要作用。由于醫學倫理學本身極強的實踐性、學時少、倫理學理論本身飛速發展而教材建設相對滯后、理論抽象而臨床實踐卻復雜具體，臨床醫療行為的復雜性對道德判斷、道德行為決策提出的要求高等原因，筆者認為應重視通過加強課堂理論教學、引入案例、組織課堂討論、開展實踐教學等形式加強醫學生道德思維能力的培養。

　　醫學是什么?醫學是人學，醫學是為人的健康和幸福服務的。醫學能呵護生命，減輕痛苦，促進健康。由于關涉人的權利和利益，醫學具有濃厚的倫理性。因此，醫學發展伊始，倫理道德就納入了醫學的范疇之中，并貫穿于醫學發展的全程。實踐證明，弄不清醫學的倫理性、醫療行為的技術與倫理的統一性，在實踐中就很難成長為醫德高尚、醫術精湛的高素質醫務工作者。因此，為了醫學生的健康成長和專業發展，醫學人文教育、道德教化成為了醫學教育的必要內容。為幫助醫學生增強職業道德責任感，國際上自20世紀70年代開始在醫學高等教育領域內加強了醫學人文教育，《醫學倫理學》是其中重要的課程。從1980年代開始，我國各醫學院校也大多開設了這一課程，從其在國內的發展歷程來看，應該說，《醫學倫理學》對醫學生的成長、成才起到了重要作用。為進一步加強和改進《醫學倫理學》教學，充分發揮其積極作用，筆者認為，由于該學科課時少、教學條件相對有限、倫理學理論本身飛速發展而教材建設相對滯后、醫學倫理學實踐性極強，倫理學理論十分抽象、復雜而具體的臨床醫療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過傳統的教學單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念而忽視能力的培養，難免掛一漏萬。因此，我們應重視在教學中加強醫學生能力尤其是道德思維能力的培養。

　　一、加強醫學生道德思維能力培養的理論依據

　　如前所述，《醫學倫理學》是醫學生醫德教育的主要課程。根據道德教育的有關理論，道德教育是教育者按照一定社會、階級的要求設計教育的目標、內容(包括道德觀念、道德要求、行為規范等)，通過教育活動使之轉化為學習者的認知、品格，并通過學習者的決策轉化為行動，同時進行事后評價，以深化道德教育成果的活動。道德教育的目的是綜合性的，它既強調學習者對一定社會的道德觀念、行為規范進行認知，培養健全的人格和高尚的品德，又注重培養學習者的道德分析、判斷、決策、評價及行為能力。也就是說，只有把一定社會的要求轉化為個體的認識、觀念、品格、行為能力、評價能力，才算是達到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養應是道德教育的必要內容。同時，從個體的道德發展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應復雜的道德生活，在道德生活中學會分析、比較、判斷、抉擇、評價應是道德發展的關鍵。個人和社會都是動態發展、不斷變化的，當人們在與復雜而不斷變化的社會生活相互作用時，個體道德行為的選擇、實踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現象進行正確的判斷、決策和評價。也就是說，個體的道德思維能力的培養和發展應是道德發展的必要環節，是個體實施道德行為、形成道德品格的前提和基礎。具體到課程本身而言，《醫學倫理學》教學究竟應教給醫學生什么?從現實來看，盡管國內《醫學倫理學》教育界尚未有明確、統一的提法，全球也沒有統一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫學院校的倫理學和法學教師學會即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作會議根據國際共識提出了《醫學倫理學》教學內容——知識(knowledge)、技能(skill)和態度(attitude)三個方面，明確提出了《醫學倫理學》的教學目的為：培養醫學生正確的醫學職業態度和價值觀、學習倫理學的基本知識以及掌握這些知識并將其運用到與病人的溝通和對病人照護所需要的技巧。國內的《醫學倫理學》教育界則大多認為：課程教學應提高醫學生對倫理學問題的敏感性和意識，提高對實際案例進行分析和解決倫理問題的能力，提高醫德修養水平等。從國際、國內的認識來看，《醫學倫理學》的教學目的強調知識、態度、能力并重，而在能力的指標體系中，筆者認為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學目的，必然要求我們在課程教學中重視醫學生道德思維能力的培養。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀念要轉化為學習者的態度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環節。

　　二、加強醫學生道德思維能力培養的實踐意義

　　醫療行為兼具技術性和倫理性。一方面，醫療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護航。醫務工作者能否自覺地提高醫療質量和服務水平，能否充分發揮自身的專業優勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個技術問題，同時還關涉醫務工作者的道德水準。另一方面，在醫療實踐中，由于任何一個醫療行為都會給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經濟損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個醫療行為的選擇，都既是醫學問題，又是倫理問題。那么，兼具技術性和倫理性的特性就決定了對行為本身進行醫學判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫學本身充滿了不確定性，任何一個醫療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問題甚至是道德風險。那么，在這樣的現實面前，對于醫務工作者來說，什么是最重要的?從倫理學的角度而言，每一個具體的醫療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠也不可能有積極、主動、正確的道德選擇和道德行為。同時，作為一門課程，《醫學倫理學》的教材內容必然是相對滯后的，原有的教學內容有可能已經跟不上時代的需要，而即使是已經更新的教材內容，也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而具有時代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實踐中不斷深化的過程。現實生活中，我國社會正處于轉型期，各種思想觀念、價值觀多元呈現，社會變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫療衛生領域中，隨著醫療實踐的不斷發展，出現了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫務工作者在臨床實踐中面臨道德的“兩難”選擇時保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫學教育界對《醫學倫理學》課程重要性的認識并不存在分歧，但不少醫學院校卻在現實中存在著課時嚴重偏少的問題。據不完全統計，我國大部分醫學院校課程開設的總課時約為30學時，不及美、日等國同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內，教學內容從緒論(基本概念和學科發展歷史)、倫理學理論(義務論、功利論、美德論)、美德的追求和行為修養、醫學倫理學的基本原則及范疇、醫患關系及醫患雙方的權利義務、改善醫患關系的方法、臨床科研和人體實驗中的國際倫理準則、生殖技術、器官移植等高技術引發的倫理問題，教師在教學過程中始終存在著時間有限、內容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學時數，對醫學倫理學的理論學習和研究也不過是一個只有起點沒有終點的歷程。那么，《醫學倫理學》究竟應該教給醫學生什么?或者說，什么更重要?故此，筆者認為，面對復雜的社會道德生活和臨床醫療實踐，對醫療職業活動中的具體行為進行道德考量的前提是掌握基本的倫理學理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎上進行道德決策、實施道德行為和行為后評價。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠遠不夠的，培養學生的道德思維遠比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。

　　三、培養醫學生道德思維能力的現實途徑

　　道德思維是指人們對社會現象及自身行為從道德角度進行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進行評價的思維活動。培養醫學生的道德思維能力，就是指導學生按照社會道德規范的要求，正確運用科學的思維規律、思維方式、思維方法和藝術，觀察、分析和解決醫療實踐中的倫理道德難題，培養道德智慧以規范自身行為，完善自我，實現醫患者關系的和諧發展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養和訓練的。在醫學生道德智慧的培養中，歸根到底就是教導醫學生在實踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實踐手段進行比較，選取達到道德行為目標的最佳手段。筆者認為，醫學生道德思維能力培養的現實途徑包括：

　　1.理論教學是基礎，讓學生“學”起來。《醫學倫理學》是一門運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題的學科，理論性較強。要培養醫學生學會運用倫理學的理論、方法判斷、處理醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題，離不開倫理學理論的指導。因此，我們必須高度重視《醫學倫理學》的理論教學，這是醫學生未來進行道德判斷、分析、決策的基礎。在理論教學中，有如下幾個問題是我們應該加以注意的：一是理論教學的結構設計應著眼于實現人才培養目標，完善醫學生應具備的知識結構和能力結構，而不是過分追求理論自身的系統性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時間突出重點，幫助學生掌握醫學倫理學的基本理論、基本方法。二是理論教學應該注重聯系實際。理論教學的目的是為了指導實踐，為醫學生未來的臨床實踐服務，課堂教學應幫助學生養成理論聯系實際的學習習慣，培養他們關注現實道德生活的態度。三是傳授知識應與發展能力相統一。理論教學是為能力培養服務的，不能只關注學生是否掌握了理論知識，還應重視學生的學習過程，讓每一個學生都參與到對倫理學相關理論的探求過程中來。只有經過一次次學習過程中的感知、思考、討論、發言，才能確實提高學生的能力，開拓學生的思維，培養學生的道德思維能力。

　　2.引入案例，讓學生“想”起來。掌握了一定的倫理學理論和方法，并不意味著醫學生就已經具有了正確進行道德分析、判斷、決策及評價的能力。為了培養醫學生的道德思維能力，實踐證明，引入案例教學法是正確的選擇。

　　案例教學法是指在教師的精心策劃和指導下，根據教學目的和教學內容的要求，運用典型案例，讓學生在情境中發現問題、分析問題、解決問題，最終提高學生素質、培養能力的一種教學方法。案例是現實問題的縮影，它為培養學生的臨場決策能力和綜合素質提供了一個訓練的場所。通過具體案例的分析，展現一些真實的典型問題，讓學生進入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學會多方位思考，設想種種道德選擇的可能性，能幫助醫學生克服用一個角度、一種觀點、一種思維方式思考問題的局限。同時，它縮短了理論與實踐的距離，幫助學生站在具體醫療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學應以學生為主體，精選案例，選取與講授內容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進行研究分析和解釋的可能性。同時，不論是發生在身邊的現實事件、科研時遇到的倫理難題還是臨床發生的真實事件，案例應具有典型意義。

　　3.積極組織課堂討論，讓學生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫學倫理問題進行分析及討論，目的是使學生在討論中找到有關臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養道德情感。同時幫助教師從學生的論辯中發現教學及學生道德情感中存在的問題，進一步改進教學內容及方法，引導學生培養高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養醫學生的道德思維能力，因為，當一些富有個性的學生聚集在一起時，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方式，可能產生種種不同的觀點和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學之間就會有意無意地學習到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進。組織課堂討論要求教師在課前對醫療實踐中的道德問題、道德現象、倫理困境設置討論題，并要求學生根據討論的問題廣泛收集資料、寫發言稿，積極參與討論。在此基礎上，教師應在課堂參與討論并對學生的發言作簡要點評。課堂討論一是要求適宜的教學班級規模，班級人數太多會使許多人沒有發言機會，太少則不利于討論的進行;二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現場局面，善于歸納和總結，只有這樣，課堂討論才能達到理想的效果。

　　4.開展實踐教學，讓學生“動”起來。醫學倫理學是一門實踐性很強的學科，要增強教育教學效果，單靠課堂教學或單靠醫學倫理學專職教師的教育可能是不夠的，讓學生在真實的道德實踐中學會道德分析和道德判斷是培養道德思維能力的重要途徑。我們的教育應引導學生走出課堂，到臨床實踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動中發展品德。引入實踐教學環節，一是可以組織學生就一些醫療衛生領域的熱點、焦點問題進行調研，如組織學生在本地醫療機構開展醫患關系現狀及問題的調研，也可以組織學生到醫院做導醫，體驗醫學職業道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫學倫理學》的教學還可以與醫學生的臨床見習結合起來，通過引導學生在臨床見習時對臨床常見的倫理問題進行思考和討論，使抽象空泛的醫學倫理學理論在實踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫學生更好地理解和接受醫學倫理學的基本原則、行為規范和基本范疇，又在臨床實踐中使學生的醫學技術和倫理決策能力都得到提高。

　　對醫學生進行有效的道德思維能力的培養是一個需要學生理性和思維參與的過程，因此，《醫學倫理學》課堂教學絕不是全部也絕不是終點。但是，課堂教學是培養醫學生道德思維能力的起點和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫學生學會開始思考醫療領域中各種道德問題、倫理現象，為未來的職業行為奠定道德基礎，無論是對醫學生、醫學院校、醫療機構還是整個社會，對于構建和諧的醫患關系，無疑意義重大。

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