深圳市勞務工合作醫療試點辦法

時間：2024-10-03 06:43:22 辦法我要投稿

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深圳市勞務工合作醫療試點辦法

　　導語：加強農村衛生工作，發展農村合作醫療，是新時期建設新農村題中應有之意，是非常必要的。下面是小編收集的深圳市勞務工合作醫療試點辦法，歡迎閱讀。

深圳市勞務工合作醫療試點辦法

　　第一章總則

　　第一條為建立和健全深圳市的醫療保障體系，保障勞務工的合法權益，促進深圳經濟持續發展，根據國家有關法律、法規，結合本市實際制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于進行勞務工合作醫療試點的布吉、龍崗、龍華、沙井四個街道辦事處轄區內從事制造業的企業(以下簡稱用人單位)及與其建立勞動關系的勞務工。

　　本辦法所稱參加單位，是指已參加勞務工合作醫療的用人單位。

　　本辦法所稱參加人，是指已參加勞務工合作醫療的.勞務工。

　　第三條勞務工合作醫療遵循低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進以及合作醫療基金(以下簡稱基金)現收現付、當年收支平衡的原則。

　　第四條建立勞務工合作醫療基金，不建立個人帳戶。基金實行專戶管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

　　因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，以及在勞務工合作醫療試點期間，基金不敷使用時，由政府財政給予補貼。

　　第五條市勞動和社會保障部門與市、區衛生行政管理部門(以下簡稱衛生部門)密切配合，各司其職。市勞動和社會保障部門負責勞務工合作醫療政策制定和基金監督，市社會保險基金管理機構(以下簡稱市社保機構)負責基金籌集、管理和費用結算。

　　衛生部門負責勞務工合作醫療服務管理，合理布局醫療網點，通過招標或其他途徑確保目錄內藥品供應，以及協助市勞動和社會保障部門在街道辦區域內選定一家牽頭醫院。

　　各級定點醫療機構負責按規定為勞務工合作醫療參加人提供醫療服務。牽頭醫院除按規定為勞務工合作醫療參加人提供醫療服務外，負責與街道辦區域內其它定點醫療機構的門診醫療費用結算，并負責辦理參加人到街道辦區域外就醫的轉診手續。

　　第二章基金的籌集與管理

　　第六條基金來源為用人單位和勞務工繳費及其利息，財政補貼和其他收入。

　　基金及其利息免征稅、費。

　　第七條勞務工合作醫療每人每月繳費標準為12元，其中用人單位繳交8元，勞務工個人繳交4元，勞務工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

　　用人單位繳交的勞務工合作醫療費列入成本，勞務工個人繳交的合作醫療費在稅前繳納。

　　第八條合作醫療費由用人單位的開戶銀行按月代收后，轉入市社保機構在銀行開設的'勞務工合作醫療帳戶。

　　第九條繳交的合作醫療費，6元用于支付門診醫療費用，5元用于支付住院醫療費用，1元用于調劑。

　　第十條市社保機構具體負責用人單位勞務工合作醫療基金征收工作，并負責制作《深圳市勞務工合作醫療證》。在該證上載明參加人姓名、身份證號、社會保險號和定點醫療機構名稱，并貼有參加人一寸免冠彩色近照。

　　第十一條基金按銀行同期存款活期利率計算利息。

　　第十二條基金實行當年核算，逐年調整。不足支付時，在下年調整繳費標準。繳費標準調整方案由市勞動和社會保障部門提出，報市政府批準。

　　第三章勞務工合作醫療待遇

　　第十三條參加人自辦理參加勞務工合作醫療手續次月1日起享受本辦法規定的待遇。停止繳費的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務工合作醫療待遇。

　　已參加本市社會醫療保險并繳費的勞務工，辦理參加勞務工合作醫療手續后，視同當月已參加勞務工合作醫療，從辦理參加手續之日的次月1日起享受本辦法規定的待遇，同時停止享受其社會醫療保險待遇。

　　第十四條參加人使用《深圳市勞務工合作醫療用藥目錄》內屬于《國家基本醫療保險藥品目錄》中甲類藥品的費用，80%列入基金記帳范圍;使用乙類藥品的費用，60%列入基金記帳范圍。

　　第十五條參加人門診就醫時，使用單項價格在90元以下的診療項目或醫用材料的，由基金全額支付;單項價格在90元以上的診療項目或醫用材料的，基金不予支付。

　　第十六條參加人因病情需要經牽頭醫院批準轉診到街道辦區域范圍外的定點醫療機構發生的門診醫療費用，報銷基金支付范圍費用的50%。

　　第十七條參加人慢性腎功能衰竭門診透析的，其規定范圍內的醫療費用報銷30%。器官移植后門診用抗排斥藥的，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療的，其醫療費用不列入基金支付范圍。

　　第十八條參加人住院使用診療項目，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在90元以上的，40%的費用列入基金記帳范圍。

　　第十九條參加人住院使用國產醫用材料，單項價格在90元以下的，80%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在90元以上不足200元的，50%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在200元以上不足500元的，40%的費用列入基金記帳范圍;單項價格在500元以上的，30%的費用列入基金記帳范圍。

　　第二十條參加人住院的床位費標準最高不超過二級甲等床位費標準，超標準部分自付。

　　第二十一條參加人合作醫療實行住院起付標準(以下簡稱起付線)制度和年度最高支付限額制度，在起付線以上和年度最高支付限額以下的'屬于基金記帳范圍的住院醫療費用，由基金按一定比例支付，具體支付比例如下：

　　(一)一級醫院的住院醫療費用，支付比例為90%;

　　(二)轉診到市內二級、市內三級、市外醫院，其住院醫療費用的支付比例分別為80%、70%、60%。

　　第二十二條住院起付線為：市內一級及以下醫院300元，市內二級醫院400元，市內三級醫院500元，市外醫院600元。同年內多次住院，每次住院起付線在相應的標準基礎上遞減100元，直至住院起付線為零。

　　第二十三條參加人每年度的勞務工合作醫療基金最高支付限額不超過市上年度城鎮職工平均工資的2倍，并與連續參加勞務工合作醫療的時間掛鉤，具體標準為：

　　(一)連續參加勞務工合作醫療的時間不滿半年的，勞務工合作醫療基金最高支付限額為市上年度城鎮職工平均工資的0.5倍;

　　(二)連續參加勞務工合作醫療的時間滿半年不滿1年的，勞務工合作醫療基金最高支付限額為市上年度城鎮職工平均工資的1倍;

　　(三)連續參加勞務工合作醫療的時間滿1年不滿3年的，勞務工合作醫療基金最高支付限額為市上年度城鎮職工平均工資的1.5倍;

　　(四)連續參加勞務工合作醫療的時間3年以上的，勞務工合作醫療基金最高支付限額為市上年度城鎮職工平均工資的2倍。

　　第二十四條參加勞務工合作醫療前參加社會醫療保險的連續繳費年限可以視同勞務工合作醫療繳費年限。

　　勞務工從本辦法實施范圍的用人單位流動到本市實施城鎮職工社會醫療保險范圍的用人單位，其合作醫療繳費年限可以和其社會醫療保險繳費年限連續計算。

　　第二十五條住院實行逐級轉診，因病情需要轉診到街道辦區域以外的定點醫院，必須先由牽頭醫院出具轉診證明。轉診程序為市內一級醫院向市內二級醫院轉診，市內二級醫院向市內三級醫院轉診，市內三級醫院向市外三級及以上醫院轉診，每級轉出醫院都應向上一級醫院出具轉診證明。

　　第二十六條參加人因公外出或出差在街道辦區域之外醫療機構發生的急診搶救的醫療費用，報銷列入基金記帳范圍費用的50%。

　　第二十七條有下列情形之一的，勞務工合作醫療基金不予報銷：

　　(一)到港、澳、臺地區以及國外治療的;

　　(二)未經轉診自行到其他醫院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外;

　　(三)自購藥品的;

　　(四)因交通事故、醫療事故、其他責任事故或意外事故造成傷害的;

　　(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的;

　　(六)因他人侵害行為造成傷害的;

　　(七)對參加勞務工合作醫療前患有的疾病進行診療的;

　　(八)國家、省、市規定的其他情形。

　　第二十八條參加人使用以下診療項目和醫用材料，勞務工合作醫療基金不予報銷：

　　(一)門診診金、掛號、院內外會診、特需醫療服務等服務項目;

　　(二)美容、非功能性整容、健康體檢、醫療咨詢、預防保健等非疾病治療項目;

　　(三)正電子發射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫療保險項目;

　　(四)進口醫用材料和特殊醫用材料;

　　(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具;

　　(六)各類器官或組織移植;

　　(七)氣功療法、磁療等輔助性治療項目;

　　(八)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

　　(九)各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

　　(十)國家、省、市有關規定不予報銷的其他診療項目。

　　第四章費用結算

　　第二十九條勞務工合作醫療費用的結算，分門診與住院兩種結算方式。

　　第三十條勞務工合作醫療門診醫療費用的結算，采用“年度結算、按月償付、定額包干”的形式。

　　市社保機構根據各街道辦轄區參加人選擇就醫的情況，核算分配到牽頭醫院的基金數額，以核算數額為基數，暫扣5%與醫療服務質量掛鉤的費用后，其余95%按月劃撥給牽頭醫院統籌管理，由牽頭醫院負責分配與結算。

　　5%與醫療服務質量掛鉤的費用于年終根據考核結果確定支付比例。

　　第三十一條參加人住院醫療費用，采用與各定點醫療機構協議平均住院人次費用標準的方式結算。

　　平均住院人次費用標準包括下列可記帳項目的費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術及麻醉費、搶救費、監護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術設備儀器費等。

　　每月按應償付總額的95%支付，5%的費用與醫療服務質量掛鉤，年終根據考核結果確定支付比例。

　　第三十二條經核準轉診到市內或市外的住院醫療費用，參加人回到轉出牽頭醫院報銷。每轉出一名住院病人，市社保機構按一個住院人次費用標準償付給轉出的牽頭醫院，超出部分，由市社保機構與轉出的牽頭醫院按8∶2的`比例分擔。

　　第三十三條市社保機構與定點醫療機構按月償付住院醫療費用，定點醫療機構應于每月10日前將上月下列資料報送市社保機構審核：

　　(一)定點醫療機構住院醫療費用月報表;

　　(二)住院費用結帳單。

　　市社保機構審核并扣除違規金額后，于每月下旬將上月應付的醫療費用劃撥給定點醫療機構。

　　第三十四條參加人因公外出或出差，在街道辦區域之外的醫療機構門診急診搶救，及經核準轉診到市內或市外醫療機構的醫療費用，應在3個月(住院從出院日起算)內憑轉出醫院轉診證明、門診病歷或蓋有醫院印章的住院病歷復印件、出院診斷證明書或出院小結、費用明細清單、原始收費收據、用人單位證明和《深圳市勞務工合作醫療證》等有關資料，到牽頭醫院辦理報銷手續。

　　參加人因公外出或出差，在街道辦區域之外的醫療機構急診住院搶救的醫療費用，應在出院后3個月內憑蓋有醫院印章的住院病歷復印件、出院診斷證明書或出院小結、費用明細清單、原始收費收據、用人單位證明和《深圳市勞務工合作醫療證》等有關資料，到市社保機構辦理報銷手續。