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臨床昏迷患者氣管切開術后護理
臨床昏迷患者氣管切開術后護理
摘要：目的：探討氣管切開術后護理，預防呼吸道并發癥的發生。
方法：選擇2011年9月-2012年9月70例昏迷患者氣管切開術后護理。
結果：通過對70例氣管切開患者加強呼吸道的護理，降低了氣道并發癥和肺部感染的發生。
結論：氣管切開患者加強呼吸道管理，控制易患因素，對減少氣道并發癥和肺部感染的發生極為重要。
關鍵詞：氣管切開; 護理; 并發癥
昏迷患者由于談液、血液等分泌物滯留在氣道內不能自行咳出，從而影響了自主呼吸，需行氣管切開術。
氣管切開作為創傷性人工氣道，是臨床搶救呼吸道梗阻患者的重要措施之一，氣管切開后呼吸道的護理尤為重要，若處理不當容易造成氣道并發癥和誘發肺部感染而加重病情。
我們對氣管切開患者呼吸道的護理要正確認識和高度重視，尤其重視呼吸道的濕化，為促進病情好轉起到了關鍵作用。
2011年～2012年我科為70例昏迷患者實行了氣管切開術，我們對此進行了深入的研究和探討，加強了呼吸道的護理，有效減少了呼吸道并發癥的發生，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料： 本組患者70例，男28例，女12例，年齡20～75歲，顱腦損傷30例，高血壓腦出血10例，其中56例處于深昏迷狀態，患者胸腹式呼吸不明顯，14例處于淺昏迷狀態，咳嗽反射消失，術后多數雙肺干濕�音消失。
1.2方法
1.2.1氣管切開患者的環境要求：氣管切開患者由于與外界直接相通，所以必須保持病室清潔，空氣新鮮，每日開窗通風至少2次，每次15～30min。
空氣消毒每日2次，保持室內溫度18℃～20℃，相對濕度60%～70%。
1. 2..2呼吸道的護理：氣道的濕化 正常的鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用，當建立濕化人工氣道時，結果吸入氣的濕化和加溫功能由氣管、支氣管黏膜來完成，易引起氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰栓。
肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。
由此可見，人工氣道的管理中，必須強調給于充分的氣道濕化，防止可能發生的不良后果。
臨床上常采用的濕化方法有以下幾。
1.2.2.1補液：每日液體入量保持在2500～3000ml，呼吸道濕化必須以全身不失水為 提，如果液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，呼吸道內的水分也會進入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態。
所以，必須補充機體足夠的液體入量。
1.2.2.2加熱濕化器：加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當的溫度和充分的濕度，加熱濕化能使濕化后的氣體達到100%的濕度，氣管切開的患者，濕化器的溫度應控制在31℃～33℃。
1.2.2.3氣管內持續濕化：給予0.45%鹽水，用輸液器連接靜脈頭皮針，去掉針頭，固定于套管內0.5～1cm，在氣管套管口覆蓋1層紗布并固定，以0.2ml/min的速度持續滴注，有條件的可用輸液泵或微量泵，以免意外，24h可給250～300ml。
1.2.2.4霧化吸入：般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情加入化痰、抗菌藥或支氣管解痙劑，霧化吸入時應注意：(1)要及時吸出呼吸道分泌物。
(2)氧分壓低的患者霧化與吸入同時進行。
(3)霧化器及管道易被污染，一次用后應清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30min后再用。
(4)霧化液應現用現配。
1.2.3吸痰：吸痰是保持呼吸道暢通的首要措施，但不應作為常規操作，當患者有氣道分泌物潴留的表現時，才有指中征吸痰。
通常依據：①患者呼吸時有痰鳴音、咳嗽、肺部聽診有�音。
②PaO2及血氧飽和度下降等進行吸痰。
過多的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。
1. 2.3.1掌握抽吸的技巧：①抽吸前，氣道可注入無菌生理鹽水，根據分泌物的量、粘稠度及抽吸情況，決定注入生理鹽水的次數和24小時的總濕化量。
左主支氣管的選擇性抽吸，由于左主支氣管從氣管發出的角度較小，吸痰管不宜進入。
所以應特別注意吸痰管的選擇，彎頭吸痰管較易進入左主支氣管。
其次，患者頭轉向右側，吸痰管容易進入。
②每次吸痰時間不可過長，不能超過15s，壓力不可過高，間隔時間不能太短，以免造成氣道黏膜損傷。
③嚴格無菌操作，采用一次性吸痰管，吸痰時要先吸氣道的分泌物，再吸口腔分泌物。
1.2.3.2氣管內給藥：氣管內給藥一般在吸痰后進行，且每次藥量不宜超過1～2ml，給藥的適宜位置在總支氣管分叉之前用吸痰管從氣管切開處插入8cm，且可根據肺炎等不同感染部位采取適宜的體位進行注藥，這樣一般藥物容易達到肺內，起到控制肺部感染的作用。
1.2.3.3做好口腔護理。
每日用生理鹽水棉球進行口腔護理2次，發現口腔黏膜發生潰瘍時，應先用龍膽紫涂抹，口唇干裂者可涂甘油或防裂霜。
1.2.4氣道管理
1.2.4.1內套管的處理：①選用銀制套管，每天清洗煮沸消毒4次，目的是清除氣管內套管中的分泌物，防止分泌物結痂堵塞及預防口腔和肺部感染。
②內套管取出時間不可超過30分鐘，內套觀取出前后徹底吸痰，擦拭套管內外，吸痰管每次用完后更換。
③堵管、拔管指導：呼吸困難已解除，痰液明顯減少時，實行氣管導管堵管24～48小時，以了解呼吸是否平穩，痰液是否能自行咳出。
如果呼吸平穩、夜間入睡安靜，說明呼吸道梗阻已解除，可以拔管;如果出現呼吸急促、煩躁不安、出冷汗，說明仍有呼吸道梗阻，氣管導管暫時不能拔出。
1.2.4.2切口的護理：清洗消毒內套管時更換敷料。
切口及外套管周圍碘伏消毒。
外套管周圍皮膚以開口無菌紗布外敷，切口外有分泌物或感染時可用艾利可紗布敷在切口邊緣，用無菌繃帶固定紗布外套管，每日更換。
1.2.4.3由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的因素，故調整氣囊壓力就顯得特別重要。
理想的氣囊壓力是為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，常常稱為“最封閉壓力”，相應的容積為“最小封閉容積”，尋找最封閉壓力或最小封閉容積的基本方法：①將聽診器放置于頸喉部及氣管部位，給氣囊沖氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。
②正壓機械通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.5ml氣體，直到吸氣壓力達到峰值時出現少量漏氣為止。
然后再注入0.25～0.5ml氣體，此時氣囊容積為最小封閉容積，氣囊壓力為最小封閉壓力。
氣囊容積一般不需要再做調整。
定期放氣囊問題 以往以為，氣管切開管氣囊應常規定期放氣-沖氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導致氣管黏膜損傷。
目前認為，氣囊定期放氣是不需要的，但臨床上非常規性放氣或調整，仍然是十分必要的。
1.2.5嚴密觀察病情的變化
1.2.51術后并發癥的觀察：觀察切口及套管內有無出血，皮下有無氣腫，掏觀是否隨動脈搏動，吸痰時有無咖啡樣液體4.1 術后并發癥的觀察 觀察切口及套管內有無出血，皮下有無氣腫，掏觀是否隨動脈搏動，吸痰時有無咖啡樣液體。
1.2.5.2呼吸音變化的觀察：主要觀察病理性呼吸音，如干濕�音、痰鳴音，及時吸痰，調整霧化吸入量。
1.2.5.3留取痰液做細菌培養，根據藥敏實驗結果，合理使用抗生素，減少菌群失調。
3結果
通過對70例氣管切開患者加強呼吸道的護理，降低了昏迷患者氣道并發癥和肺部感染的發生，減少昏迷患者的死亡率。
4討論
氣管切開后使氣道與外界環境直接相通，特別是在易患因素的情況下，患者的正常細胞吞噬功能和呼吸道清除異物的機能受損，細菌很容易進入并留在下呼吸道引起感染，因此氣管切開患者加強呼吸道管理，控制易患因素，對減少氣道并發癥和肺部感染的發生極為重要。
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