臨床路徑護理記錄單的設計與應用

時間：2022-10-06 01:51:56 護理畢業論文我要投稿

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臨床路徑護理記錄單的設計與應用

　　臨床路徑護理記錄單的設計與應用【1】

臨床路徑護理記錄單的設計與應用

　　【摘要】目的：簡化護理文書，減輕護士負擔。

　　方法：采用省廳下發表格和醫院自設表格應用于臨床科室觀察使用效果。

　　結果：護士書寫病歷時間減少了，在患者床邊時間增加了。

　　結論：表格式護理記錄單簡單、方便、實用，觀察、記錄的項目明確，內容具體，避免了護士的主觀判斷，值得推廣。

　　【關鍵詞】護理記錄;表格式;設計;應用;體會

　　2010年6月，湖北省衛生廳、湖北省護理質量控制中心根據衛生部“取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時”的要求，下發了新版《湖北省護理文書書寫規范》。

　　我院按照要求啟用了《住院患者首次護理評估單》、《手術科室護理記錄單》、《非手術科室護理記錄單》、《引流管(導管)觀察記錄單》、《出入液量記錄單》、《ICU護理記錄單》、《手術清點記錄單》等。

　　同時，結合醫院具體情況，廣泛征求意見，本著責任、安全、方便、實用的原則，制定了我院的《患者住院須知》、《護理安全健康教育實施記錄表》、《手術(非手術)健康教育表》、《生命體征(癥狀)觀察記錄單》、《壓瘡觀察記錄單》，并從2010年9月開始執行。

　　現將做法和體會介紹如下。

　　1 表格記錄要求

　　1.1 普通患者需要完成《住院患者首次護理評估單》、《患者住院須知》、《護理安全健康教育實施記錄表》、《手術(非手術)健康教育表》。

　　其中，《住院患者首次護理評估單》是對患者基本情況的全面評估;《患者住院須知》重點強調的是具備完全民事行為能力的人在住院期間對自己的行為負責;《護理安全健康教育實施記錄表》涉及到患者墜床、跌倒、燙傷、誤吸、自殺等相關安全問題;《手術(非手術)健康教育表》包括了疾病、藥物、檢查、康復、手術前后等相關指導以及特殊檢查(治療)、侵入性操作的告知，它貫穿于住院始終。

　　以上均有患方的簽字認可。

　　在《手術(非手術)健康教育表》內增加了護士長、業務組長的效果評價。

　　1.2 危重患者是在普通患者記錄的基礎上增加了《手術科室護理記錄單》(見表1)、《非手術科室護理記錄單》(見表2)。

　　它為表格式，設定表格項目突出了重點觀察、記錄內容，并留有空白欄可自定內容記錄專科情況，其他欄內則記錄在設定表格項目內不能表述清楚的病情變化過程(PIO記錄�。

　　病重患者每天記錄一次，病危患者每班記錄一次，病情發生變化隨時記錄。

　　要求：客觀、真實，正確、及時、完整、規范。

　　1.3 特殊專項護理記錄單

　　1.3.1 《引流管(導管)觀察記錄單》(見表3)：適用于各種管道的觀察，并留有空白格及其他欄，便于護士記錄并可增加觀察記錄內容。

　　1.3.2 《生命體征(癥狀)觀察記錄單》(見表4)：適用于單獨測量生命體征的患者，并留有空白項目欄記錄專科的內容和單位。

　　如：體重kg、腰圍cm、腹圍cm、血糖mmol/ml等。

　　1.3.3 《出入液量記錄單》(見表5)：適用于單純記錄出入液量的患者。

　　以組為單位，記錄溶質名稱，簡單、方便、清晰，避免了紙張的浪費。

　　1.3.4 《壓瘡觀察記錄單》(見表6)：適用于帶入壓瘡及院內發生壓瘡的觀察記錄，并對常用的護理措施進行編碼，便于護士記錄。

　　1.3.5《ICU護理記錄單》：適用于ICU專科護理記錄。

　　1.3.6 《手術清點記錄單》：適用于手術室的物品清點記錄。

　　2 臨床應用體會

　　2.1 護理文書多為表格式，護士記錄簡單、方便、實用，縮短了護理文書書寫時間，由原來的1―2小時�天減少到30―50分鐘�天，避免了護士陷入大量的文字書寫中。

　　護士回歸患者床旁，落實了基礎護理，重視了專科病情觀察，體現了以病人為中心的服務理念，滿足了患者生理、心理、社會、文化的需求，提高了工作效率和滿意度。

　　2.2 觀察、記錄的項目明確，內容具體，重點突出，體現了專科護理特點，增加了患者信息的收集，最大限度的減少護理人員的主觀意識，使護理文書更加客觀，有效地杜絕了記錄的盲目性和隨意性。

　　2.3 在簡化護理文書過程中，要求護士根據病情的需要，客觀、正確的評估，不能機械、刻板地執行[1]，要以法律責任和患者安全為底線，規避風險的發生。

　　對醫患雙方意見不統一者、不能配合治療護理者、有自殺傾向行為異常者、病情復雜或年齡較大易私自外出者以及輸血全過程等都應進行如實的記錄。

　　3 存在問題及對策

　　3.1 隨著社會的進步，運用法律武器保護自己已成為一種常識[2]。

　　簡化護理記錄后，護士長、護士們又心存疑慮，擔心一旦出現醫療糾紛，我們的記錄不能提供有效的法律依據。

　　因此，作為管理者，應注意培養護士從法律角度審視護理記錄的嚴謹性和重要性，真正理解護理記錄的作用和保護護患雙方合法權益的意義，記錄不在于多，而在于它的內涵和有效性，醫護記錄不相符，廢話、套話、空洞無內涵、繁瑣無重點的病歷很難成為有效的法律依據。

　　要讓護士明白，每一次護理記錄都可能成為一個有利或不利的證據。

　　4.2 由于表格種類較多，隨著患者病情的不斷變化，觀察重點的轉移，醫囑的修改，表格也需要發生更換，在表格的挑選方面需要加以指導。

　　同時，在表格應用方面護士不能很好地把握，在空白欄內未記錄觀察到得專科內容而是記錄在其他欄內或是重復記錄，造成了記錄繁瑣，紙張浪費。

　　另外，為了增加記錄項目，多種表格采用的是橫式版面，應注意表格右移，預留出裝訂線部分。

　　由于表格式護理記錄單僅使用4個月，還有待于進一步完善和提高。

　　雖然在各醫院護理文件書寫規范中規定了護理記錄的內容和要求，但因臨床科室對其理解不盡相同，且近年來各醫院的護理記錄形式多樣，記錄繁簡程度也各不相同[3]。

　　因此，作為護理管理者如何保證護理文書的有效性，使之能夠成為舉證倒置的依據，又能簡化記錄、提高護理質量促進工作，是我們需要進一步研究探討的問題。

　　護理文書的“瘦身”是響應衛生部號召，向“夯實基礎護理，提供滿意服務”邁出的有效的一步。

　　參考文獻

　　[1] 劉玉馥，張慶玲，李玲娜.簡化護理記錄的做法與體會[J].中國護理管理，2010，10(10)19-20

　　[2] 劉俐惠.危重癥患者轉科護理記錄單書寫缺陷分析[J].護士進修雜志，2010，25(7)598-599

　　[3] 楊悅，翟東進. 表格式一般護理記錄的設計和應用效果[J].護士進修雜志，2010，25(1)33-34

　　影像檢查護理記錄單的設計與應用【2】

　　醫學影像技術在臨床醫學領域中飛速發展，新興的檢查技術與業務層出不窮，一些新的成像技術和方法，例如各種功能成像技術：CT、MR的灌注成像，MR的擴散成像、波普成像，仿真內鏡技術、心臟包括冠狀動脈的顯示等技術不斷涌現，這些技術和方法或已廣泛術或已初步應用與臨床，并顯現了各自獨特的診斷價值[1]，從而擴大了影像檢查的臨床應用范圍。

　　而隨著影像診斷和技術學科的迅猛發展，各種需要醫護人員共同參與的特殊檢查也不斷涌現，影像護理專業也有了長足的進步，但也具有起步晚、發展快、人員素質參差不齊、護理流程不規范的特點，在工作中只重視患者的檢查項目完成情況，而忽視潛在的醫療安全及法律問題，忽略檢查項目與醫療病歷相吻合，缺乏檢查中用藥記錄、病情觀察、檢查記錄的延續性，造成檢查用藥及護理的斷層，不能體現醫療護理動態過程，從而有可能影響主管醫生對患者病情的判斷，引起法律糾紛。

　　在這種新形勢下，管理者必須認真查找工作中的不安全因素，排除隱患，防患于未然，保證檢查質量，在涉及醫療糾紛時提出重要的舉證資料，注重規范和完善各種檢查及記錄，維護個人、集體和患者的合法權益，為順利解決各種醫療糾紛的法律依據[2]。

　　結合衛生部2010年發布的新的《病歷書寫基本規范》和《護理文書書寫規范2010年版》，對影像科檢查護理記錄單進行了表格化的設計，并于2010年7月應用于臨床，取得了較為滿意的效果，現報道如下：

　　1 設計與使用方法

　　1.1 影像檢查護理記錄單的設計

　　本著確保患者安全、明確責任、直觀實用，書寫簡便、方便交接的設計理念，認真研究我院影像特殊檢查的特點、影像檢查的要求，最終形成影像檢查護理記錄單。

　　其內容涵蓋患者的一般信息、病情特點、檢查的特殊要求以及用藥劑量及使用方法、用藥時間、用藥觀察記錄等內容，見下表：

　　1.2 使用方法

　　凡是為患者提供特殊影像檢查時使用影像檢查護理記錄單，檢查完畢隨檢查報告單至臨床病歷中，供主管醫生參閱。

　　2 應用效果

　　自2011年11月在我院影像科使用影像檢查護理記錄單以來，病區和影像科對患者的檢查方式、用藥等大量信息進行及時、正確的傳遞、溝通和交接，有效的保障了檢查用藥的安全，體現了患者檢查的動態與連續性，保障了醫護記錄的吻合，充分顯示了記錄單的真實性、正確性和可靠性[3]。

　　自使用影像檢查護理記錄單以來，未發生一例由醫護人員操作、查對及觀察記錄不及時、交接不詳而引發的安全隱患和糾紛，完善了影像檢查流程，規范了影像科檢查護理記錄，強化了醫護人員的安全服務意識，明確責任劃分，避免醫療糾紛，有效地促進了影像科檢查及護理質量的提高，杜絕安全隱患，在保障患者安全檢查中起到了積極的作用。

　　3 討論

　　世界衛生組織(WHO)于2007年將“患者交接”問題列為“患者安全”中前三位被關注的焦點之一，認為病房之間、醫護人員之間、或醫護各組內部交接時，溝通裂痕會導致對患者服務嚴重的聯系中斷、治療不當及潛在傷害。

　　國內學者也認為患者在交接管理中應首先找到關鍵交接點，分析交接類型和內容，提高交接質量，從而使傳遞的信息損失最小化[4]。

　　從而提高患者診治效率，降低醫療風險。

　　總之，影像檢查護理記錄單營造了病區、影像科、患者互贏的局面，有效地減少了檢查過程中不良事件的發生，為更好地推進優質服務創造了必要的條件。

　　下一步我們將影像檢查護理記錄單與醫院的信息管理化系統銜接，利用信息系統傳遞影像檢查流程，使信息傳遞更為準確、便捷，進一步完善特殊檢查風險管理，以確保影像檢查工作的安全與質量。

　　參考文獻：

　　[1] 白人駒，馬大慶.醫學影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005： 1-13

　　[2] 張曉明.護理記錄行為與依法維權意識的調查分析[J].實用醫藥雜志，2002，19(2)：22-23.

　　[3] 劉俊梅.輸血記錄單的設計與應用[J].中國實用護理雜志，2011，27(30)：77-78.

　　[4] 李巖，王東信，許幸，等.全麻術后交接流程管理模式探討[J].中國醫院，2008，12(4)：65-68.

　　重癥患者表格護理記錄單的設計與應用【3】

　　【關鍵詞】重癥患者護理;表格式;記錄單

　　為了更好地規范護士行為，提高護理文書書寫質量和效率，使護士有更多的時間用于護理患者，我院于2011年1月設計了重癥護理記錄單，在試點科室運行3個月后，逐步完善了設計中存在的不足，設立了相應的書寫要求，收到良好效果。

　　現介紹如下。

　　1表格式重癥護理記錄單的設計

　　成立護理文件書寫質量控制小組，運用“PDCA” 循環管理模式對我院護理記錄單不斷修改、完善，自行設計表格式重癥護理記錄單。

　　采用橫向A4打印紙，護理記錄單由眉欄、橫標目及備選欄組成，眉欄用于記錄患者的基本信息，橫標目主要列出了常用的護理觀察指標，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度;意識、出入液量(包括切口滲血、引流、胃管、胃腸減壓情況、導尿、嘔吐、補液、靜脈留置針、飲食情況)以及基礎措施(包括皮膚護理、安全措施、吸痰、霧化、吸氧)，此外，將專科護理的項目包括管路護理、持續實施的護理措施列出，保留“病情觀察及措施”一欄，記錄患者的病情變化和護理過程。

　　備選欄是根據臨床各病種的常見病情、觀察要點、護理措施及效果按序編號標注的提要式備選內容。

　　首行以填空式羅列患者姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號的基本信息。

　　記錄均有記錄時間和簽名。

　　2表格式護理記錄單的優點

　　2.1簡化書寫

　　改進后的護理記錄單記錄方式靈活，客觀資料以打鉤(√)或數字選項來標記，記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中，便于醫護人員在短時間閱讀到大量信息。

　　大幅度減少了文字的使用頻率，避免重復書寫，節省記錄時間。

　　2.2規范書寫

　　表格式護理記錄單.實現了護理記錄的標準化，使不同病區、不同級別、不同文化程度的護理人員都能保持統一的書寫格式，減少了主觀隨意性，使護理記錄更加規范。

　　2.3突出重點

　　表格式護理記錄單能保持護理記錄的簡潔并突出重點，一目了然，為醫師查閱病史和護士交班提供了方便。

　　3應用效果