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故事理論在護(hù)理學(xué)科中的應(yīng)用論文
摘要：從理論家簡介、理論目的、理論假設(shè)、相關(guān)概念、理論模型等方面，介紹了故事理論的主要內(nèi)容及其在護(hù)理實(shí)踐、研究和教育中的應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：故事理論；中域護(hù)理理論；護(hù)理實(shí)踐；護(hù)理教育；護(hù)理研究
中圖分類號：Ｒ４７ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１６．０７．００３ 文章編號：１００９－６４９３（２０１６）０３Ａ－０７７６－０３
１９９９年美國護(hù)理學(xué)者瑪麗史密斯（ＭａｒｙＪａｎｅＳｍｉｔｈ）和帕特里夏利爾（ＰａｔｒｉｃｉａＲＬｉｅｈｒ）創(chuàng)立了中域護(hù)理理論———故事理論（ｓｔｏｒｙｔｈｅｏｒｙ），之后進(jìn)行多次修訂［１－３］。該理論認(rèn)為，護(hù)士通過與病人開展有目的的對話，聆聽與病人相關(guān)的健康故事來收集資料，從中發(fā)現(xiàn)主要的健康問題，然后根據(jù)病人的意愿和期望去解決問題，最終達(dá)到促進(jìn)病人舒適的目的。后來，利爾和史密斯在故事理論的基礎(chǔ)上發(fā)展了故事探究研究法（ｓｔｏｒｙｉｎｑｕｉｒｙｒｅｓｅａｒｃｈｍｅｔｈｏｄ）［４］、故事路徑法（ｓｔｏｒｙ－ｐａｔｈａｐｐｒｏａｃｈ）［５］和以故事為中心的照護(hù)（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎ－ｔｅｒｅｄｃａｒｅ）［６］等。這均促進(jìn)了該理論在護(hù)理研究和實(shí)踐中的應(yīng)用。現(xiàn)就故事理論的創(chuàng)立和發(fā)展情況綜述如下。
１理論家簡介
史密斯于１９６３年在匹茲堡大學(xué)取得護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位，１９６５年在該校獲得護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位，１９７４年在紐約大學(xué)獲得社區(qū)心理健康及護(hù)理的博士學(xué)位。之后任教于匹斯堡大學(xué)、杜肯大學(xué)、康奈爾大學(xué)、俄亥俄州立大學(xué)護(hù)理學(xué)院。１９８１年至今任教于西弗吉尼亞大學(xué)（ＷｅｓｔＶｉｒｇｉｎｉａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ），目前擔(dān)任護(hù)理學(xué)教授。她主講“護(hù)理理論”３０多年，該網(wǎng)絡(luò)課程深受全美護(hù)理碩士研究生的歡迎。利爾于１９６９年取得護(hù)理證書，１９７６年在維拉瑪麗亞學(xué)院獲得護(hù)理學(xué)本科學(xué)位，１９７９年在杜肯大學(xué)取得護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位，１９８７年在馬里蘭大學(xué)獲得護(hù)理學(xué)博士學(xué)位，之后在賓夕法尼亞大學(xué)完成了博士后教育。利爾先后在醫(yī)院、社區(qū)從事護(hù)理工作多年，但多數(shù)時(shí)間從事護(hù)理教育，目前為佛羅里達(dá)大西洋大學(xué)（ＦｌｏｒｉｄａＡｔｌａｎｔｉｃＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）護(hù)理學(xué)教授。史密斯和利爾２００３年把“故事理論”編入了合著的《中域護(hù)理理論》（ＭｉｄｄｌｅＲａｎｇｅＴｈｅｏｒｙｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ）［７］，并于２００８年、２０１４年分別發(fā)行第２版和第３版。
２故事理論的起源和假設(shè)
中域護(hù)理理論旨在以故事理論描述和解釋特定情景下護(hù)患之間健康促進(jìn)的過程（ｎｕｒｓｅ－ｐｅｒｓｏｎｈｅａｌｔｈ－ｐｒｏｍｏｔｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓ）。該理論提供的以故事為中心的結(jié)構(gòu)用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和研究。
２．１理論目的和起源
故事是人類體驗(yàn)的基礎(chǔ)。在本理論中，“故事”（ｓｔｏｒｙ）被定義為，聯(lián)系情景中的自我，通過有目的的對話，敘述所發(fā)生的事情，以創(chuàng)造舒適。在護(hù)理實(shí)踐或研究中，護(hù)患之間的有目的的對話是核心環(huán)節(jié)，在對話中護(hù)士收集病人關(guān)于健康狀況的故事。史密斯于１９７４年在博士論文中研究“舒適”（ｒｅｓｔ）；利爾于１９９２年在博士論文中檢驗(yàn)了討論日常生活和聆聽故事對血壓的影響［８］。早期這些工作促進(jìn)了兩人的合作。多年之后，在一次護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議上，她們組織討論故事對于健康促進(jìn)和成長的重要性。此后，故事作為一種背景指導(dǎo)實(shí)踐和研究的作用變得更加清晰。這促使她們考慮發(fā)展一個(gè)理論，開始反思與病人和研究參與者互動(dòng)的經(jīng)歷，出現(xiàn)了全神貫注地與有問題的人分享故事的形象。１９９６年她們合作創(chuàng)立這一理論，１９９９年初次發(fā)表時(shí)稱為“積極擁抱故事”（ａｔｔｅｎｔｉｖｅｌｙｅｍｂｒａｃｉｎｇｓｔｏｒｙ）的理論［１］。２００３年—２００６年修訂為“故事理論”。
２．２理論假設(shè)
故事理論主要有３個(gè)假設(shè)：①人與外界有多層面的相互聯(lián)系，并不斷改變；②人生活在擴(kuò)展了的當(dāng)下，面對過去、現(xiàn)在和未來的各種事情而做出改變；③在創(chuàng)造性地挖掘人們潛能的過程中，人們有意義的體驗(yàn)可以引起他人共鳴并產(chǎn)生重要意義。
３主要概念
故事理論包括３個(gè)主要概念：有目的的對話（ｉｎ－ｔｅｎｔｉｏｎａｌｄｉａｌｏｇｕｅ）、聯(lián)系情景中的自我（ｃｏｎｎｅｃｔｉｎｇｗｉｔｈｓｅｌｆ－ｉｎ－ｒｅｌａｔｉｏｎ）和創(chuàng)造舒適（ｃｒｅａｔｉｎｇｅａｓｅ）。
３．１有目的的對話
有目的的對話是指有目的地收集病人復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌ－ｌｅｎｇｅ），包括現(xiàn)場陪伴（ｔｒｕｅｐｒｅｓｅｎｃｅ）和探究問題（ｑｕｅｒｙｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｅ）。現(xiàn)場陪伴是面對面的互動(dòng)過程，促進(jìn)護(hù)士與病人之間的深度交流；探究問題是指護(hù)患雙方通過溝通，澄清和發(fā)現(xiàn)病人健康問題的過程。有目的的對話是護(hù)患互動(dòng)的開始，護(hù)士通過了解病人獨(dú)特的生活經(jīng)歷，達(dá)到全面了解其疼痛、困惑、快樂、期望、人際關(guān)系及其改變的體驗(yàn)等。在對話過程中，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聆聽病人敘述患病過程，從中捕捉到困擾病人的問題。而病人經(jīng)過回憶患病過程的細(xì)節(jié)，可促進(jìn)自我接納，發(fā)現(xiàn)生命的意義和信念。
３．２聯(lián)系情景中的自我
聯(lián)系情景中的自我是指故事情節(jié)中的人物和自我意識，看清自己，而不是把自己擱置或隔離起來；要看清自己在互動(dòng)過程中的存在和成長。聯(lián)系情景中的自我包括個(gè)人史（ｐｅｒｓｏｎａｌｈｉｓｔｏｒｙ）回顧和反思意識（ｒｅｆｌｅｃｔｉｖｅａｗａｒｅｎｅｓｓ）。個(gè)人史回顧是指回顧自己從哪里來、現(xiàn)在何處以及將來到哪去的一種敘事過程。病人通過講故事，對個(gè)人的生活經(jīng)歷進(jìn)行反思，不斷地審視自己，并發(fā)現(xiàn)個(gè)人從未意識到的價(jià)值觀和信念。反思意識是指護(hù)士站在病人的立場，積極傾聽病人的經(jīng)歷、思想和感情及自我審視的過程。
３．３創(chuàng)造舒適
當(dāng)把所有的健康故事情節(jié)整合起來，進(jìn)入到解決問題的階段時(shí)，病人會(huì)感到特別放松和舒適，這個(gè)過程就是創(chuàng)造舒適。創(chuàng)造舒適包括回憶故事情節(jié)（ｒｅｍｅｍｂｅｒｉｎｇｄｉｓｊｏｉｎｔｅｄｓｔｏｒｙｍｏｍｅｎｔｓ）和梳理整合故事（ｆｌｏｗｉｎｔｈｅｍｉｄｓｔｏｆａｎｃｈｏｒｉｎｇ）。病人通過回憶把各個(gè)故事情節(jié)整合在一起，由此構(gòu)建了一個(gè)流暢的完整的故事，此刻就進(jìn)入了解決健康問題的階段，并能體驗(yàn)到放松和舒適。
４理論模式
故事理論概念之間的關(guān)系見圖１。該圖展示了故事理論用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的３個(gè)階段：復(fù)雜健康挑戰(zhàn)（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；發(fā)展故事情節(jié)（ｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙ－ｐｌｏｔ）；走向解決（ｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅ－ｓｏｌｖｉｎｇ）。
４．１復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)
健康挑戰(zhàn)是指由于環(huán)境、生物、生活規(guī)律改變等因素導(dǎo)致的任何不安或困境，可以是與疾病相關(guān)的健康問題，如疾病診斷等。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士無論面對病人的哪一種健康問題，都可以從詢問“你患病后最在意的問題是什么？”開始。病人關(guān)注的焦點(diǎn)就是影響其健康的主要問題，由此入手，開始收集病人的健康故事。
４．２發(fā)展故事情節(jié)
故事情節(jié)是故事理論的關(guān)鍵要素。故事情節(jié)有高潮，也有低谷。高潮是指事件發(fā)展順利的時(shí)間段；低谷是指事件發(fā)展相對不順的時(shí)間段；而轉(zhuǎn)折點(diǎn)著重于對復(fù)雜健康問題的描述，是故事發(fā)展過程中的關(guān)鍵點(diǎn)。故事情節(jié)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)始終貫穿于整個(gè)健康故事。
４．３走向解決
當(dāng)故事主體全身心投入講故事時(shí)能體驗(yàn)到一種成就感、滿足感。在護(hù)理實(shí)踐中，當(dāng)病人沉浸于講故事的過程，進(jìn)入解決健康問題的階段，會(huì)感到特別放松，且充滿活力。此時(shí)，病人會(huì)投入更多的時(shí)間和精力去戰(zhàn)勝病魔，最終達(dá)到舒適的狀態(tài)。
５故事理論的應(yīng)用
５．１在護(hù)理研究中的應(yīng)用
自故事理論提出以來，護(hù)理學(xué)者開展了多項(xiàng)有關(guān)的量性或質(zhì)性研究，其中較為突出的有故事路徑法和故事探究研究法。故事路徑法是一種有效的收集故事的方法。２００８年Ｈａｉｎ等［９］采用故事路徑法收集了６３例血液透析病人生活方式改變的健康故事。２００７年Ｌｉｅｈｒ等［４］以故事理論為基礎(chǔ)建立了故事探究研究法，２０１１年修訂，共包括５個(gè)步驟：①收集關(guān)于復(fù)雜健康挑戰(zhàn)的故事（ｇａｔｈｅｒｔｈｅｓｔｏｒｙａｂｏｕｔａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；②開始描述復(fù)雜的健康問題（ｂｅｇｉｎｄｅｃｉｐｈｅｒｉｎｇｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；③描述故事發(fā)展的情節(jié)（ｄｅｓｃｒｉｂｅｔｈｅｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙｐｌｏｔ）；④識別并解決健康問題（ｉｄｅｎｔｉｆｙｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅｓｏｌｖｉｎｇ）；⑤整合結(jié)果，發(fā)表研究（ｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｆｉｎｄｉｎｇｓｔｏａｄｄｒｅｓｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈ）。２００９年Ｔａｋａｈａｓｈｉ［１０］采用故事探究研究法收集了珍珠港和廣島事件中幸存者的健康故事。
５．２在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用
利爾等在故事理論的基礎(chǔ)上提出了以故事為中心的照護(hù)。２００６年Ｌｉｅｈｒ等［６］在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中（ｎ＝２４）探討了以故事為中心的照護(hù)（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎｔｅｒｅｄｃａｒｅ）對原發(fā)性高血壓病病人血壓、鍛煉和營養(yǎng)咨詢的影響，發(fā)現(xiàn)以故事為中心的照護(hù)可以降低收縮壓、增強(qiáng)結(jié)構(gòu)化鍛煉和營養(yǎng)咨詢的效果。此外，Ｌｉｅｈｒ和Ｓｍｉｔｈ以故事理論為基礎(chǔ)開展了平靜［１］、生活負(fù)擔(dān)［３］、酒駕［１１］、轉(zhuǎn)變愿景和通過行為信息表達(dá)不滿等的研究。
５．３在護(hù)理教育中的應(yīng)用
故事理論也用于指導(dǎo)教學(xué)設(shè)計(jì)。例如，２０１０年Ｃａｒｐｅｎｔｅｒ［１２］在美國榮譽(yù)學(xué)院（ＴｈｅＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｎｏｒｓＣｏｌｌｅｇｅ）護(hù)理研究生教育中以故事理論為指導(dǎo)進(jìn)行教學(xué)改革。
６小結(jié)
故事理論從１９９９年提出以來經(jīng)歷了１５年的發(fā)展，在美國、日本等［１３］國家得到了一定的傳播。十多年來以創(chuàng)立者為首的護(hù)理學(xué)者分別在護(hù)理實(shí)踐、教育和研究領(lǐng)域驗(yàn)證并發(fā)展了該理論，取得了顯著的成果。特別是歸納出了故事路徑方法和故事探究的研究方法，對于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理研究具有重要意義。該理論原文理解雖然有一定的難度，但是結(jié)構(gòu)清晰，概念明確，具有較好的實(shí)用性和學(xué)術(shù)價(jià)值。該理論對于指導(dǎo)我國開展整體護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義，建議今后以故事理論為指導(dǎo)，在我國開展相關(guān)護(hù)理實(shí)踐或研究。
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