腫瘤學醫學生臨床思維能力的培養論文

　　腫瘤學是我國臨床醫學教育的重要組成部分，培養高素質的腫瘤學醫生任重道遠。本文通過對腫瘤學臨床帶教中遇到的臨床思維能力培養問題進行分析，并提出了相應的解決辦法，通過不斷改進和優化教學方法，培養優秀的腫瘤專業型人才。

　　臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正的思維活動過程。

　　臨床實習階段是培養醫學生的重要階段，學生不但要掌握扎實的基本理論、基本知識和基本技能，還要在臨床實踐中，培養發現問題、分析問題、解決問題的思維能力。只有這樣，才能逐步培養高素質醫學人才�，F就腫瘤學臨床帶教中思維能力培養遇到的問題和解決策略總結如下。

　　1腫瘤學醫學生思維能力存在的問題

　　我們的教育過于強調記憶的作用，學生只要記住標準答案，就能獲得髙分，學生已經逐漸喪失了質疑的能力，習慣于盲目服從老師和書本的觀點。由于臨床工作的重要性，醫療的任何一個錯誤決定都有可能導致嚴重的后果，因此工作中不斷強調上級的權威，這種氛圍進一步加劇了學生被動接受，不愿思考的情況。另外，部分帶教老師缺乏培養學生臨床思維能力的意識，對學生“帶”而不“教”，沒有起到應有的作用。除此之外，腫瘤學的帶教還存在諸多難點：

　　1.1腫瘤學課程缺乏系統性

　　由于課程設置的原因，臨床專業學生大多缺乏系統的腫瘤學知識。腫瘤學課程分散，相關內容分別在病理、影像、內科、外科、婦科等學科中講授，學習跨度過大，時間分散，學生不能形成系統的認知。

　　1.2診治要點把握不準

　　在疾病發展過程中，腫瘤患者可以出現各種合并癥。這些合并癥，有些與腫瘤相關，有些與腫瘤無關。各種癥狀交織在一起，經常出現相互矛盾的情況，學生常常顧此失彼，不能把握診治的要點。

　　1.3理論與實踐不符

　　腫瘤學近年發展迅速，新的藥物、新的臨床研究結果不斷出現，新的診療指南內容不斷更新。由于教科書內容往往落后臨床進展，當出現書本與臨床實踐不一致時，往往讓學生感到無所適從。

　　2如何培養和提高臨床思維

　　培養和提高學生的臨床思維能力，需要帶教老師放棄灌輸式的教學模式，營造開放自由的學習氣氛，鼓勵學生大膽反思，提出問題，探査假設，尋求合理的解決方案；要讓學生樂于獨立分析判斷，不再盲目接受別人的觀點。通過形式和內容的創新，在教學活動中，老師和學生共同參與，每個人都貢獻自己的智慧，讓不同的觀點進行交鋒，在發現問題——試驗性解決——批判性檢驗——產生新發現的過程中，不斷鍛煉、提高思維能力。

　　2.1改進病例討論的形式和內容

　　病例討論不能選擇單一的病種，不能從病因、發病機制、臨床表現到治療方案的順序，按照教科書重復課堂上已經講解的內容。這種“正向”思維并不符合工作實際，因為大多數患者事先并沒有明確的診斷。應該按照臨床工作需要，由癥狀體征、檢查結果開始，最后到疾病的方式，“逆向”分析和思維，綜合以往所學的知識，并從中做出篩選，提出合理的診斷和處理。例如：在病房選取“淋巴瘤合并發熱”的病例，以病例討論的形式，安排學生進行分組，分別針對腫瘤、呼吸、心血管、風濕免疫、感染性疾病等學科進行文獻學習和深入地分析，然后提出各自的診療意見。通過準備，可以引導腫瘤組發現淋巴瘤是一種全身性疾病，淋巴瘤本身可以導致發熱，但也常合并細菌感染，并結合文獻闡述該病的病理特點、疾病轉歸預后和治療方案；呼吸組可以分析發熱的熱型，提出淋巴瘤患者發熱，可能合并肺結核、支氣管內膜結核、肺炎、霉菌感染等情況；心血管組可以針對感染性心內膜炎，敗血癥等病變進行鑒別診斷；風濕免疫組應該排除紅斑狼瘡、成人Still綜合征、干燥綜合征等結締組織�。桓腥拘约膊〗M可分析合并傷寒、副傷寒、非典等可能。每個小組都進行發言，每個人都從別人的觀點中得到新收獲，使得整個討論充滿活躍的氣氛，擴寬學生的思路，不再局限于簡單的退熱處理和化療，將多個學科的內容融合在一起，使學生對疾病的認識不再局限于一個器官或一個學科，診斷和鑒別診斷的能力得到提高。在討論結束后，通過追蹤病情的轉歸，還可以進一步驗證討論的結果，使學生真正感受到臨床工作的成就感，更加熱愛醫學工作。

　　2.2改變教學查房模式

　　教學查房是培養臨床思維的典型模式，但是在傳統的教學查房過程中，老師講得多，學生忙著記；老師提問的少，學生主動提出疑問的更少。教學查房應該以學生為主導，老師可以先提出諸如“胃癌術后患者出現嘔吐的原因”等開放性問題，讓學生進行分析討論，自由發言，引導學生發現問題——不同的外科手術方式有何異同，是否有術后并發癥；手術是否完全切除，是否有殘留，是否復發；術后影像學有沒有改變；有沒有梗阻可能；有沒有藥物影響；有沒有腦轉移；有沒有合并糖尿病，電解質紊亂等等。鼓勵學生提出問題后，分析不同情況的判斷依據，尋找診斷和鑒別診斷的依據，通過詢問病史、體格檢查和實驗室器械檢查，來驗證自己的觀點，并給出處理方案。

　　2.3加強文獻學習

　　文獻學習絕不是就某篇文獻是否讀懂為目的，而是要通過不同文獻的對比分析，了解學術觀點不斷演變的過程，發現專家學者如何在前人的基礎上不斷推陳出新，如何創立自己的學術觀點。這不僅促進學生思維能力和自學能力的發展，也為今后的終身學習打下良好的基礎。例如：通過檢索web of science數據庫，組織學生探討“肺癌表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）治療的由來”。指導學生在文獻檢索中追溯TKI物的研發過程，對比不同時期臨床試驗的研究目的、實施方案和研究結果，分析其中的局限性和創新點。學生可以從中發現TKI治療的機制，TKI應用的局限性，如何篩選優勢人群，如何確定優勢人群是由表皮生長因子受體（EGFR）突變引起的，如何應對TKI治療耐藥，EGFR突變檢測手段的優劣性等等。還可以讓學生比較不同年份美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南關于TKI治療策略的變遷，讓學生真切感受到臨床研究如何影響并改變臨床實踐，如何給患者帶來實實在在的獲益。

　　2.4參加患者健康宣教活動

　　參加健康宣教活動，是學生與患者及家屬接觸、交流的絕好機會。通過給患者及家屬舉行健康宣教活動，例如提供“癌痛治療”的用藥指導，消除患者使用止痛藥物的恐懼心理，教會患者評估疼痛，合理調整藥物劑量，及時處理爆發事件，及早發現不良反應并進行預防。通過患者現場提問，學生現場回答的方式，讓學生運用所學知識現場解決問題，讓學生在分析和解釋的過程中，提高思維能力、語言表達能力、活動組織能力；讓學生在行醫之初就具有良好的溝通能力，日后能更好地處理醫患關系。

　　2.5重視人文關

　　懷堅持安排學生下午巡視病房，讓學生有更多的機會和患者溝通，了解疾病的發生發展；發現對診療有提示意義的、平時容易忽略的細節；更重要的是讓學生了解不同患者的心理變化、生活狀況，感受疾病給患者帶來的生活和精神上的傷害，在工作中關注和踐行生物——社會——心理醫學模式。學生面對的不再是數據和影像資料，而是具體的患者，學生在決策時需要更多地結合患者的家庭及生活背景，形成診斷、治療和康復的個體化方案。

　　臨床思維的培養是一個長期的過程，臨床帶教時的訓練是重要的組成部分，但是更需要我們在專業課程改革和教學模式轉變方面做出更多的努力，將思維能力的訓練貫穿在整個本科教學過程中，培養理論扎實，技術過硬，善于思考的創新性醫學人才。

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