探究急診醫學臨床教學模式論文

　　急診醫學在現代醫學體系中占有重要的地位，在國內醫學體系中地位越發重要，急診醫師數量缺口巨大。急診醫學作為醫學領域中一門具有多專業性質的交叉臨床學科，一門在第一線挽救生命的綜合學科，急診醫學具有患者發病急、變化快，疾病譜廣等特點。急診臨床強調鑒別診斷與治療，強調醫生對復雜病情的應急處理能力。由于其臨床模式的特殊性，對急診醫生綜合能力素質要求極高，對急診醫學臨床教學提出了更高的要求，普通的臨床教學模式不能很好適應急診臨床實際。目前暫未形成公認最優的急診醫學臨床教學培養模式。本文將結合筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院自身實際，對急診醫學臨床教學模式展開探討。

　　急診醫學臨床教學特點

　　急診醫學作為一門獨立的醫學學科，包括了院前急救、院內搶救、多科室會診、重癥監護等多個環節，有著自身獨特性。急診醫學面對病患具有發病急、疾病譜廣、病情變化快、患者和家屬情緒不穩定等特點。與常規門診相比，急診醫生需具備全面的基礎理論知識、扎實的臨床操作技能、綜合性的診療觀、先保命后治病的逆向思維能力、強大的心理素質、高超的醫患溝通技巧，這對急診臨床教學培養提出了極高的要求。

　　雖然目前急診醫學在國內醫院臨床體系中已得到充分重視，各類二甲以上醫院基本都開設了急診科室(筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院也于近年開設了急診科室)，但從調研反饋情況來看，國內急診醫學臨床教學培養仍未成為獨立體系，存在許多不足之處:(1)急診醫學的理論教學仍未獨立，仍然采用“大雜燴”式的內科、外科混合教學作為急診理論教學基礎;(2)臨床實習欠缺，上海市住院醫師職業培訓培養計劃中，在急診見習實習時間非常有限，且大部分醫院未對實習醫生展開急救演練培訓;(3)未針對急診醫學獨特性，開展有針對性的醫生心理培訓和醫患溝通技能培訓;(4)由于急診特有的倒班制度，急診醫學理論臨床教學難以系統性的開展，大多為碎片化的臨床個案教學。

　　急診臨床實習醫師普遍特點

　　作者單位：上海市光華中西醫結合醫院上海200052醫科大學生在經過五～七年的大學基礎培訓后(上海市還包括兩年的住院醫師職業培訓)，進入急診科室工作，其自身能力素質與一名合格的急診醫師仍然存在較大的差距，主要體現在：

　　(1)對急診環境陌生，心里上未做好應對急診高強度節奏工作的準備。

　　與其它門診不同，急診是24小時班制度。由于人員編制等原因，急診醫生大部分要求獨立值班。作為實習醫生，心里上暫未做好獨立看診的準備。急診病患發病急、疾病譜廣，病患和家屬情緒激動，更加大了診斷的難度，作為實習急診醫生，心里承受壓力大，暫時未能做好應對急診高強度節奏工作的心里準備。

　　(2)臨床經驗少，缺乏足夠應對能力。

　　實習醫生一般臨床經驗較少，特別是急診臨床經驗幾乎沒有。面對急診發病急、發病重的工作情況，普遍缺乏足夠應對能力。

　　(3)醫學理論知識體系不夠全面，臨床操作技能欠缺，不能滿足急診臨床的要求。

　　急診醫學作為綜合性、全面性的醫學學科，對執業醫生要求極高，需要急診醫生具備全面扎實的醫學理論知識、熟練的臨床操作技巧，絕大部分急診臨床實習醫生暫未達到要求。

　　(4)醫患溝通能力欠缺

　　急診臨床醫學面對病患發病急、發病重、不能準確表達癥狀、患者和家屬情緒激動情況非常普遍，極易引發醫患矛盾。因此要求急診醫生具備高超的醫患溝通技能。目前來看，急診臨床實習醫生普遍存在欠缺。

　　(5)對急診倒班制度不適應

　　急診作為24 小時班制，采用值班醫生倒班制度。對急診醫生生物鐘影響較大，需要較長時間才能調整適應，急診醫生自身也需要心理建設和輔導，才能以積極樂觀的心態面對急診特殊的值班制度。

　　目前急診臨床教學的特點和弊端

　　急診臨床教學工作，肩負著培養合格急診臨床醫生的重任。作為帶教導師，不僅要教授給實習醫生專業的理論知識和臨床操作技能，還要讓實習醫生學會如何與患者溝通，妥善處理好新環境下的醫患關系，培養出適應當前醫療環境的實用型高級急救人才。目前國內醫院急診臨床教學主要存在以下問題：

　　(1)臨床集中教學采用多傳統PPT 照本宣科式宣講：缺乏針對性，不足以應對急診復雜的病癥特征。

　　(2)實習醫師存在被動式的、跟隨式的觀察學習：帶教導師在查房問診時候，實習醫生缺乏參與感，缺乏主動思考，不利于成長為獨當一面的合格急診科醫生。

　　(3)臨床教學案例碎片化：帶教導師結合臨床病例講解病理和施治，有一定實際意義。但由于其隨機性較大，不系統，不利于急診科實習醫師的盡快成長。

　　(4)臨床操作教學課時少，考核機制不完善：急診醫療需使用很多醫療器械，對急診醫生操作節能水平要求較高，大部分急診科室對此塊內容重視不夠，認識不充分，且未形成相應考核機制。

　　(5)理論知識學習采用放任型的自我學習：急診醫生需要全面、系統的理論知識，普遍存在急診醫師自我學習缺乏指導的情況，自我學習沒有針對性，知識體系不健全，不能滿足急診科醫師全面、準確的知識儲備要求。

　　急診臨床教學模式上的探索和實效

　　上海市光華中西醫結合醫院急診科室自創立以來，在急診醫學臨床教學領域不斷探索，形成了一整套急診臨床醫生培養體系。針對急診醫學學科自身特點、急診實習醫生普遍特點、目前國內醫院急診臨床教學存在的問題進行了一些梳理和思考，取得了一定的成效。

　　(1)急診臨床教學要回到“病床前、儀器前、操作前”，一切教學工作圍繞“切實提高急診實習醫師水平”這一目標進行。

　　(2)要盡可能創造實習醫生臨床操作的機會，提高臨床操作技能在醫生個人能力考核中所占比重。在國內機制中，考核才是最高指揮棒，把急診實習醫生的考核評定與操作技能掛鉤，才能引起足夠的重視，促進急診實習醫生提高和鞏固操作技能的緊迫感，這也需要急診科室乃至全院在醫療器械資源方面的傾斜和支持。

　　(3)角色換位：讓急診實習醫生與帶教導師角色換位，自己模擬充當主角，擔任主講，培養其獨立思考和處理臨床問題的能力。在晨間查房時，針對急診實習醫生較為熟悉的病患，急診帶教老師在不影響診療且帶教老師在旁指導的情況下盡可能多的讓學生動手，尤其像心肺復蘇(CPR)、氣管插管、洗胃等操作，充分做到“放手不放眼”。

　　(4)開展急診“臨床急救演練”。筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院在這方面開展較為成功，已成功開展過多次“臨床急救演練”。演練模擬實際急診搶救全過程，從接診、診斷、會診、搶救全過程高仿真模擬。從調研反饋的情況來看，取得了良好的效果。實習醫生普遍反映經過演練，對急診的特點有了更直觀、更深刻、更感性的認識。目前醫學診療手段飛速發展，有條件的醫院還可以開展高端模擬系統的訓練，例如北京宣武醫院，已經將生理驅動高仿真模擬技術用于急診培訓，收效很好。

　　(5)充分利用微信、APP 等新媒體模式，增加急診醫學學習的趣味性，激發急診實習醫生的學習熱情，變被動學習為趣味學習。急診醫學臨床教學要充分利用現代教育技術，在理論課中適量的插入結合教材的影像學資料，加深實習醫生對急診醫學的直觀印象。各種醫學APP 廣泛使用，讓學生對所學內容有身臨其境的體會，例如制作氣管插管的Flash 動畫，可直觀反映氣管插管的過程、易發生誤插的原因及避免措施，給學生留下深刻記憶，取得了良好效果。

　　(6)加強急診臨床實習醫生醫患溝通能力的培養。良好的醫患溝通有助于醫務人員調整自己和患者的醫學觀念，有助于醫患雙方相互正確理解對方、協調關系，保證醫療活動順利進行。醫患糾紛日益增多的當今時代，急診科室作為醫患高危區域，醫患溝通能力的地位顯得尤為重要，是醫學診斷和臨床治療的需要，是減少糾紛、改善醫患關系的需要，也是社會對醫師從業的基本要求。筆者工作的上海市光華中西醫結合醫院急診科室，非常注意對急診實習醫生醫患溝通能力的培養，經常利用科會時間溝通交流相關經驗體會，培養提高急診實習醫生實際溝通能力，患者投訴率長期保持在極低水平。

　　(7)每周組織科內小講課或病例討論，讓年輕的急診實習醫生在交流中學習提高，也起到互相啟發，共同提高的作業，在科室內形成良好的學習奮進的氛圍，給年輕的急診實習醫生創造良好的成長環境。

　　結 語

　　十年樹木，百年樹人。臨床教學是一個不斷探索的過程。針對迅速發展的急診醫學，目前暫未形成一個公認的最優急診臨床醫學培養模式。全國各地區經濟和醫療水平發展不平衡，各醫院管理和運行模式千差萬別，急診醫學作為一個年輕的臨床學科，臨床教學任重而道遠。急診醫師培訓需要結合本地區和本醫院自身特點不斷探索和完善。他山之石，可以攻玉，本文在急診醫學臨床教學模式方面的探索，希望對各位醫學同仁有所感悟和啟發。

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