補陽還五湯臨床應用舉隅

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　　【關鍵詞】補陽還五湯 盜汗 頑固性頭痛 眩暈 手足麻木 冠心病

　　【摘要】補陽還五湯出自王清任《醫林改錯》,用于治療“因虛致瘀”之證。原方由生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁組成,具有補氣、活血、通絡之功,主治中風后遺癥,見半身不遂、口眼歪斜、語言蹇澀、口角流涎、下肢痿廢,小便頻數或遺尿不禁,苔白、脈緩。方中重用黃芪,取其大補脾胃之氣,使氣旺以促血行,祛瘀而不傷正,并助諸藥之力為君藥;配以當歸尾活血,有祛瘀而不傷好血之妙,為臣藥;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀,地龍通經活絡,均為佐使藥。

　　多年來,筆者臨證以補陽還五湯隨證加減治療包括中風后遺癥在內的諸多疾病,均獲良效,舉例如下：

　　1 盜汗

　　案例1:患者，男，65歲，2008年11月7日就診。主訴：夜間偏身汗出二年余，側臥時不受壓肢體側汗出，凡洗澡日、或半夜起床日則汗出甚多，平臥或將雙腳伸出于被衾外時無汗出，無其它不適。舌偏紅，舌下絡脈淤曲，苔中黃膩，脈細滑。辨為氣血運行不暢，心神失養;治以益氣活血，兼養心安神;補陽還五湯合歸脾湯加減：黃芪30g，當歸12g，地龍12g，赤芍12g，桃仁12g，紅花9g，川芎15g，遠志6g，石菖蒲12g，茯苓12g，麥冬12g，丹參15g，酸棗仁20g，大棗10g，甘草9g，糯稻根30g，7劑。11月 17日二診：夜間汗出減少2/5，舌偏紅，苔黃膩變薄，脈細滑。原方去地龍，加煅牡蠣30g，五味子9g，7劑。12月1日三診：夜間基本無汗。

　　按：盜汗多見于陰虛火旺、心血不足，但本例舌下絡脈瘀曲，為血瘀之象。《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》提到 “有補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀也令人自汗、盜汗，用血府逐淤湯。”又因汗出分布不均，為氣血運行欠暢，補陽還五湯較血府逐瘀湯更適合病機。從洗澡、半夜起床、雙腳伸于被外可影響盜汗程度來看，患者有一定的心神不寧征象，所以配合使用歸脾湯。事實證明二方合用效果頗佳。

　　2 頑固性頭痛

　　案例2：患者,女,67歲,2004年11月2日初診。自訴左側頭痛、反復發作6年余,以隱痛為主,偶有刺痛,痛處固定不移,夜間或勞累后頭痛加劇,伴失眠多夢,經頭顱CT除外腦血管病和顱內占位病變,西醫診為血管神經性頭痛,曾服“鎮腦寧”、“正天丸”、“去痛片”等藥,效不佳。診見：神清,表情痛苦,舌尖少許瘀點,苔白,脈沉細澀。證屬血瘀頭痛,治宜活血通絡止痛。處方：黃芪30g,當歸20g,赤芍12g,川芎20g,地龍9g,紅花12g,桃仁9g,白芷12g,細辛9g,茯苓15g,遠志12g,酸棗仁12g,甘草6g。每日1劑,水煎服。服4劑后,患者頭痛明顯減輕,繼服10劑,頭痛基本消失,隨診2年未復發。

　　按：頑固性頭痛引起原因眾多,但不外乎內、外兩大因素,內外因皆可導致頭部經絡阻滯,氣血逆亂,腦失所養,而引起頭痛,治療或祛風、祛瘀、化痰,或散結行氣、通絡止痛。本案患者病程遷延日久,終致氣虛血滯,脈絡瘀阻,故用補陽還五湯加味。方中黃芪大補元氣,有祛瘀不傷正之妙;桃仁、紅花、地龍、川芎行血活血通絡;細辛、白芷通絡止痛。全方共奏活血通絡、祛瘀止痛之功。

　　3 眩暈

　　案例3：患者，女，60歲，2009年5月6日就診。

　　頭暈十余年，近期加重1個月，也是每年春季發病一次，伴有頭痛，惡心，并出現短暫而輕微的視覺模糊。查血壓140/95mmHg，化驗血脂，血糖正常，心電圖，腦電圖，及頭顱CT均無異常發現。

　　現癥是眩暈，動則加劇，勞累即發，神疲懶言，氣短聲低，面白少華，或萎黃，或面有垢色，心悸失眠，納減體倦，舌質淡，胖嫩，邊有齒印，苔少或厚膩，脈細或虛大;食后有時出現腹脹，大便溏薄，有時兼畏寒肢冷，唇甲淡白，出現失血癥，治宜補益氣血，健運脾胃法，用補陽還五湯為主加減：黃芪150克、當歸5克、赤芍5克、桃仁5克、紅花5克、川芎5克、地龍5克、加一些補血，健脾陽藥，首烏15克、肉桂10克、枸杞10克、山藥20克，兼顧脾腎，服藥10劑后，癥狀明顯改善，2次又來復診，繼服6劑，測血壓120/80mmHg，一年后隨訪幾次，終未見復發，諸癥俱平。按：氣虛眩暈一證，氣虛是因，眩暈是果，因得以治，其果自消。但補陽還五湯并非所有眩暈皆能運用，尤其不能作為降壓藥妄投。臨證時，必須有虛見癥或年邁體衰，神疲乏力，氣少懶言，四肢倦怠，舌淡苔少，脈沉而細等。

　　4 手足麻木

　　案例4：女，61歲，2007年8月30日就診。主訴：患者3個月前出現左手小指發麻，逐漸擴展至雙手尺側麻木;近來心情不佳，納寐亦差，夜半因麻而覺醒，面黃體瘦，6個月體重減輕3 kg，舌偏紅，苔黃，脈弱。實驗室檢查：Hb96g/L。辨為血痹虛勞;治以益氣活血通絡;補陽還五湯合黃芪桂枝五物湯加味：黃芪30g，桃仁12g，紅花9g，川芎12g，當歸15g，赤芍12g，地龍12g，桂枝6g，生甘草12g，炙甘草6g，雞血藤30g，仙靈脾15g，黨參12g，14劑。5月12日二診：雙手發麻程度減半，不再有因麻而醒現象，每晚多睡2 h左右。原方去雞血藤，加秦艽12g，獨活12g，絲瓜筋30g，桑枝30g，14劑以資鞏固。

　　按：手臂麻木而見寐差、面黃、體重下降、血紅蛋白偏低，屬血痹虛勞，本可以單用黃芪桂枝五物湯調和營衛、通陽除痹，更用補陽還五湯的理由一是手指發麻擴展至臂，乃血虛日久蘊淤之象，二是取補陽還五湯重用黃芪之意，合當歸補氣生血，使氣旺以促血行，去淤而不傷正。黨參助黃芪補氣，雞血藤補血以活血。古方常以仙靈脾合當歸治療四肢麻木，《醫學入門》云仙靈脾：“補腎虛、助陽。治偏風手足不遂，四肢皮膚不仁”，故用之。

　　5 冠心病

　　案例5：患者,女,76歲,2005年3月26日初診。訴胸痛、胸悶、氣短乏力10d,既往有冠心病、心絞痛病史。就診時見：胸痛部位固定不移,多為隱痛、刺痛,活動或二便時胸痛加重,形體瘦弱,心悸易汗,倦怠懶言,唇晦黯,苔薄白,舌紫黯、有瘀斑,脈沉澀。心電圖示S-T段壓低,心肌酶學檢查無異常變化。中醫診斷：胸痹心痛,證屬氣虛血瘀,治以益氣活血通絡。處方：黃芪30g,黨參15g,丹參20g,赤藥15g,川芎12g,水蛭(研粉)6g,桃仁9g,紅花12g,當歸12g,枳實12g。每日1劑,水煎,分2次服。5劑后,患者胸痛、氣短明顯好轉,但仍乏力,心悸易汗,守方繼服20劑,癥狀完全消失,日常生活能自理。查心電圖：S-T輕度改變。隨訪半年未復發,患者甚滿意。 按：胸痹心痛病機總屬本虛標實,本虛以心脾腎三臟虧損,其中又以心氣虛為常見;標實為氣滯、血瘀、痰濁、陰寒。本例患者年老體虛,心氣不足,心氣虛,鼓動無力,血行不暢,日久凝滯而瘀，導致心脈不通,不通則痛。血瘀又加重氣虛,故氣虛與血瘀常互為因果。益氣活血、化瘀通脈為老年冠心病的治療大法。方中黃芪、黨參大補元氣,扶助心氣,心氣旺而運氣有力、血脈疏暢,又可免除祛瘀傷正之弊;當歸補血;川芎行氣活血止痛;水蛭活血通絡、破血逐瘀;延胡索、枳實寬胸理氣;丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。諸藥合用,補而不滯,攻而不傷,共奏益氣養心、活血通絡之效。

　　6 體會

　　除上述5則病案外,筆者尚用補陽還五湯加減治療慢性蕁麻疹，慢性心力衰竭，慢性咽炎，感音神經性耳聾，過敏性鼻炎等病癥,多獲良效。“氣血不和，百病乃變化而生”(《素問·調經論》)。以上所列諸病癥，雖病位、臨床表現各有不同，但病機卻基本相同，為各種原因所導致的氣血虧虛，氣虛則行血無力，而淤血從生，投以補陽還五湯均可收效。黃芪重用方可顯示藥效，古法雖有黃芪五倍于當歸之說，但臨證時不必拘泥，應根據血虛、血瘀程度輕重而定。

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