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傷寒論中喘證的治則治法探討
認識中醫學是從認識中醫師開始。說起中醫師許多人會聯想到神閑氣定、鶴發童顏、道風仙骨，中醫師大都長壽這是不爭的事實，這是因為中醫符合自然之道、養生之道。
《傷寒論》中喘證的治則治法探討
摘要：《傷寒論》中喘證的治療核心為辨證論治，主要治則有治病求本，本于陰陽;扶正祛邪，分清主次;明確標本，分清緩急;正治反治，依證而行。
常用的治法涵蓋了汗、吐、下、和、溫、補、清、消八法。
關鍵詞：喘證;治則;治法;《傷寒論》;張仲景
《傷寒論》首創辨證論治的原則，是我國第一部將理法方藥融會貫通的理論聯系實際的臨床醫學著作，被后世醫家譽為“醫門之規矩”“治病之宗本”“方書之祖”。
書中不僅對外感疾病提出了辨證綱領和治療方法，也為中醫臨床各科提供了辨證論治的規范，其中對喘證的論述有其獨到見解。
本文對《傷寒論》中涉及喘證條文進行分析，歸納出其對喘證的治則治法，以期為臨床應用經方治療喘證提供思路。
1《傷寒論》中喘證的治則
1.1治病求本，本于陰陽《傷寒論》繼承并發揚了《黃帝內經》治病求本，本于陰陽的精神。
中醫學認為，人體正常的生命活動是“陰平陽秘”的結果，這種陰陽協調關系一旦被破壞，人體則由正常的生理狀態進入病理狀態，即為疾病。
《傷寒論》中雖沒有明確提出“本于陰陽www.lwkoo.com”的治療原則，但在實際運用中無處不在地始終體現著這一原則。
對每一病證，均遵循尋證求因的原則，辨其病因、病性、病位之陰陽，如18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳[1]”。
桂枝湯調和營衛，使風寒散去，衛不強，營不弱，則陰陽平衡。
1.2扶正祛邪，分清主次扶正即補其陰陽之偏衰，祛邪即去其陰陽之偏盛。
扶正與祛邪雖是治則的兩個方面，卻又是辨證的統一體，在具體應用時又要分清主次。
一般情況下，三陽病屬表，屬熱，屬實，正盛邪實為基本矛盾，故以祛邪為主，如235條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”[1];三陰病屬里，屬寒，屬虛，正虛邪戀為基本矛盾，故以扶正為主，如316條用真武湯溫腎陽以利水平喘。
1.3明確標本，分清緩急標本緩急是《傷寒論》中的一個重要治則。
病有標本，證有緩急，故治有先后。
宿疾為本，新病為標，就新病和宿疾的緩急而言，一般是先治新病，后治宿疾，18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”[1]。
說明素有喘證的患者，患有太陽中風證，亦當治以解肌祛風、調和營衛、降氣定喘之劑，先從新病治標入手，方為對證。
里證為本，表證為標，如235條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”[1]。
急則治標，緩則治本，如189條“陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊。
若下之，則腹滿、小便難也”[1]，此為風寒兼傷，表里同病之證，當審表里施治。
太陽陽明病多，則以桂枝加大黃湯治之;少陽陽明病多，則以大柴胡湯和而下之，切不可以腹滿一證而下之。
1.4正治反治，依證而行六經病證大多數為表象與本質相符，故多用正治法。
如寒實結胸證，141條：“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
”[1]本證寒因寒痰冷飲結聚于胸膈而見咳喘、胸悶等胸陽不振之象，喘息咳唾而不發熱，口不渴，用三物白散溫寒逐水、滌痰破結。
疾病的表象與本質或不一致，如陽氣內郁，氣機不暢之四逆散證，318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
”[1]本證的四肢厥逆，咳喘，腹中痛，小便不利，泄利下重乃肝氣郁結，氣機不利，陽郁不伸所致，治以疏肝和胃、透達郁陽。
2《傷寒論》中喘證的治法
《傷寒論》中治喘的內容十分豐富，在喘證的治法上運用了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法，又有湯劑、散劑之別。
2.1汗法本法適用于風寒外束，衛陽被遏，肺氣失宣所致的喘證。
如35條“太陽病，頭痛發熱，身痛腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”[1];36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”[1];48條“若發汗不徹不足言……其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈”[1];235條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”[1]。
縱觀以上條文，本法以發汗解表、宣肺平喘之麻黃湯為主，以開泄腠理，逐邪外出，然而仲景又強調汗法應以汗出邪去為度，謹防大汗亡陽，過汗傷律。
2.2吐法本法適用于痰飲阻滯胸膈，氣機郁而不展且有上越之勢，致呼吸困難而喘促之證。
如166條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。
當吐之，宜瓜蒂散。
”[1]治療上采用因勢利導之法，用瓜蒂散涌吐痰飲，使上焦痰實除，則喘息諸證皆可平。
2.3下法本法適用于陽明腑實證，實熱壅結于里，腑氣不通，肺氣不降的熱喘證。
如208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。
手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”[1];
242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”[1]。
大承氣湯方中重用枳實、厚樸破其壅滯，復以芒硝、大黃攻其熱結，則可使痞、滿、燥、實皆去，喘促自然平復。
2.4和法本法適用于邪犯少陽，膽火內蘊，樞機不利，三焦氣化失司，寒飲犯肺，肺氣上逆而出現的咳喘之證。
如96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
”[1]故以和解少陽，調達樞機之小柴胡湯為主，寒溫并用，升降協調，攻補兼施，疏利三焦，調暢氣機以平喘。
2.5溫法本法適用于脾虛水停，水氣上沖，心下逆滿之喘證。
如67條“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
”[1]本證以心下逆滿、氣上沖胸、心悸頭眩為主證，治以溫陽健脾，利水降沖。
現代常用本法治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性喘息等屬于脾虛水停者。
2.6清法本法適用于熱盛于里，挾有表邪，影響肺胃之氣不得清肅下降，而上逆為喘之證。
如34條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止.脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
”[1]本證為表病誤下后，病邪入里化熱，熱迫大腸而利;表里之熱迫肺.肺氣不利則喘，治宜清熱平喘，表里雙解，故用葛根黃芩黃連湯，喻嘉言說：“故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表，加芩、連以清里熱，則不治喘而喘自止，此又太陽、陽明兩解表里之變法也。
”[2]2.7補法本法適用于腎陽虧虛，無力制水，以致陽虛水泛的寒性咳喘證。
如316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。
”[1]本證陽虛水泛，水氣隨氣機升降，游動不居，遍及上中下三焦，上逆犯肺，肺氣不利而咳喘，治療上可加干姜、細辛以溫散水寒，加五味子以斂肺平喘。
2.8消法本法適用于寒邪外侵入肺，里有水飲，水飲泛濫，干犯肺氣，肺失宣降，出現咳嗽、氣喘。
如41條“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。
服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
”[1]40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。
”[1]治宜溫肺化飲，化痰平喘。
現代研究證明小青龍湯具有平喘、解除平滑肌痙攣、抗組織胺、抗乙酰膽堿等作用。
臨床使用該方時，辨證要點是喘是否由水飲內停所致，筆者認為不管是否有表證，均可選用。
3小結
喘證病因復雜，主要由外邪犯肺，飲食不節，情志失調，久病，勞欲等致肺氣上逆，宣降失職或氣無所主，腎失攝納而成。
肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，且肺為嬌臟，不耐寒熱，若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘促。
張仲景開創喘證辨證立法、遣方用藥之先河。
《傷寒論》中涉及喘證的條文少，所用方劑及藥物不多，通過對書中治療喘證的重要證型、治則、方藥進行分析歸納可見，書中對喘證的治療核心是辨證論治。
證候不同，方法各異。
對風寒犯肺引起的無汗而喘，用麻黃湯;對于有表證之喘用桂枝加厚樸杏仁湯;對水飲內停之喘，用小青龍湯;對于邪熱迫肺所致下利、氣喘者，用葛根黃芩黃連湯;對里熱枳盛之腹滿而喘，用大承氣湯等等。
宣降并用，是《傷寒論》治療喘證的一大特點，至今仍對臨床上治療喘證有著重要的指導意義。
另外，喘證屬于肺系疾病，但與全身的臟腑功能密切相關，即喘證不只是肺部功能失調引起的問題，五臟六腑的病理變化皆可引起喘證。
所以在臨證時一定要有整體觀念，治病求本。
總之，《傷寒論》中喘證的治療上承《黃帝內經》，下啟后世，為臨床應用經方治療喘證提供了思路。
參考文獻：
[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：42?315.
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