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中醫學專業實訓教學的實踐與研究論文
目前諸多中醫類高校先后開展了各種形式的實訓教學，旨在為學生提供更多形式的臨床模擬與實習機會，但也因存在著缺乏系統性、資源配備欠合理等因素而影響實施效果。因此課題組從實訓課程教學改革、暑期實踐和實訓考核三個方面開展了中醫學專業實訓教學的實踐與研究工作,在實訓教學體系的建設過程中取得了除段性成果。
課題組自2011年起從實訓課程教學改革、暑期實踐和實訓考核三個主要方面開展了中醫學專業實訓教學的實踐與研究工作，開展至今取得了一些成果，現將研究情況總結如下。
一、中醫學專業實訓課程改革
七年制與五年制學生開展不同的實訓教學模式。
(一）為七年制開設五段式教學法。
七年制實訓教學分為五個模塊,在第三、五、七、九、十學期分別開展：
1.第一模塊：中醫基礎訓練模塊：開展四PBL(Problem-Based Learning,PBL)教學，整個過程以冋題為導向，以學生為中心，鍛煉自主學習能力和團隊合作精神。強化中醫基本理論，建立中醫思維(共18學時)。
2.第二模塊:診斷技能訓練模塊：自第二模塊起開展基于問題的訓練(Problem-Based Training,PBT)。該模塊以臨床癥狀為切入點,訓練學生的中西醫診斷能力，包括問診訓練、病例書寫、診斷及鑒別診斷思維訓練、中西醫體格檢查和階段性操作測驗五部分。模塊內設置6學時講解門診及住院病例書寫(共36學時）。
3.第三模塊:中醫治療技術訓練模塊:包括針灸、推拿、中藥、方劑組成等。學生依據病例提供的基本情況對“患者”進行詳細問診，之后在確認病證的基礎上討論相關病因、病機、診斷及鑒別要點以及回顧與病證相關的中醫學重點知識，并在治療學方面練習相關的中藥處方、藥物鑒別，和針灸操作等(共36學時）。
4.第四模塊:中醫經典模塊:教師打破《傷寒學》、《金匱要略》和《溫病學》三科的界限，篩選相關病案，先由教師引講啟迪思維，之后學生自主辨析討論，最終掌握經典思維，回歸名句名方(共36學時）。
5.第五模塊:模擬醫院模塊:以理論與臨床無縫對接為基本點，以獨立進行基本臨床實踐為目標。應用標準化病人,由臨床醫生授課，訓練醫院的整套診療過程（共54學時）
(二）為五年制學生開設中醫臨床技能實訓精品資源共享課。
包括中醫辨證思維實訓、臨床綜合能力實訓、接診與醫患溝通技能實訓、國際接診能力實訓四大部分，并申報國家級精品資源共享課。
二、開展五年不斷線的暑期專業實踐
根據不同的年級，掌握知識結構的不同確定不同實踐目標，部署暑期實踐活動。
一年級為“感知醫學”。學生通過在醫療機構做義工、導診等，體會醫患關系，培養醫學人文精神。二年級為“早臨床”。學生盡早聯系臨床，了解各種常見病、多發病的診療常規，熟悉醫療工作的基本流程。三年級為“多實踐”。學生前往基層醫療機構，參與社區醫療工作模式。
學生在暑期開學后一周內上交實踐手冊，登記學分。實習辦公室將優秀學生實踐感想制作成《暑期專業實踐優秀體會匯編》，每年總結報告，豐富實踐教學內容。
三、建設多元化實訓考核體系
實訓考核是實踐教學后用于檢驗教學效果的最終手段，嚴把入口和出口。
(一）建立試題庫、完善評價體系。
組織臨床醫院、學校相關教研室教師建立試題庫，包括:內、外、婦、兒、骨科的病案；臨床常見疾病的診斷標準與處理原則;體格檢查法;常用急救操作;常見功檢及化驗單判讀;針灸常用腧穴與治療操作等。
(二)建立考核評審專家庫。
從我校所有的教學醫院、實習基地評選出考核評審專家，均為副高以上職稱，且具備高年資帶教經歷的臨床醫師，覆蓋臨床及功檢等各科室。對考官進行考前培訓、考中交流、考后總結，為實訓教學體系的實踐出謀劃策。
(三）組建和發展標準化病人隊伍。
標準化病人（Standardized Patients,SP），又稱為模擬病人，是從事非臨床醫療工作的正常人或輕病人，經培訓后,能準確表現病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢査者。可用于醫學生及初級醫師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者三種功能。
標準化病人由專職教師面試，合格者進行系統培訓。教師根據臨床典型病例編寫劇本，講解表演要點及方法。SP病人自主選取醫案生活像,反復演示練習，由臨床醫生考評,合格者簽發合格證書，納入天津中醫藥大學標準化病人隊伍庫，參與實訓課程及實訓考核。
(四）組織考核。
包括實習前七站式集中綜合技能考核和畢業前四站式客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination,OSCE）考核。
1.集中綜合技能考核。由基礎理論知識和實踐技能操作兩部分組成。前者以病歷分析為主要模式，側重于考核學生綜合分析、處理臨床問題的能力。后者包括西醫系統查體、急救技術、外科無菌技術操作、中醫基本診斷、治療方法等。凡實訓課程考核不合格者，一律不得進入實習環節。
2.客觀結構化臨床考試(OSCE）,涵蓋（1）辨證論治考核,包括中醫內、外、婦、兒科、針灸、骨科等科室的100例病案。（2）基本操作考核，包括查體、急救、針灸及拔罐的操作、無菌技術、中醫四診等內容。（3）臨床答辯考核，模擬臨床包括中醫臨床答辯、常見疾病診斷標準、一般處理原則、X線、化驗單、心電圖判讀等。（4）接診技能考核，由臨床醫師作為考官，標準化病人為患者，模擬真實門診環境，對學生進行醫患溝通接診技能考核，全程依托OSCE考試網絡評分系統，考官通過手持平板打分，實現電子智能化成績匯總與分析。
OSCE畢業考核模擬執業醫師的考試形式，加之嚴謹的試題庫建設及嚴格的專家遴選，使得畢業考核更加客觀規范,也得到考官們的一致認可。
四、研究結果
對實訓課程改革前后兩屆學生實訓課程考核成績進行統計,并采用SPSS13.0軟件進行分析處理。
(一）所有納入的學生成績情況。
對兩組進行正態性檢驗,研究組P=0.566＞0.05，對照組P=0.557＞0.05，均符合正態分布，因此采用兩獨立樣本t檢驗。對兩組成績進行兩獨立樣本t檢驗，同時進行方差齊性檢驗，結果:方差齊性檢驗F=8.199,P=0.000＜0.05，方差不齊；故采用近似t檢驗t=4.829，df=540.233，P=0.000＜0.01，有顯著統計學差異,研究組的成績優于對照組。
(二)各分數段學生成績頻數分布情況。
經Ridit檢驗:結果：t=3.91,df=579，P=0.000＜0.01，兩組成績分布情況具有顯著統計學差異。可見，改革后的實訓教學體系能夠提高學生的專業水平。
五、待解決的問題
五段式教學在今后還將繼續摸索與改善，要在教學的過程中不斷發現問題，改正問題。綜合實訓五的經驗十分有限，還需要更多次的嘗試與積累。另外,各模塊間的聯系有待加強,使學生能夠在各階段平穩過渡,減小跳躍感。
標準化病人隊伍在年齡層次上以中老年為主，多為退休人群，年齡偏大，且平素多有各類基礎疾病，存在因身體原因影響教學安排的可能性。因此需要更加積極的發展標準化病人隊伍，向中青年為主體的方向平衡，可表演病種也將更加豐富。
借助OSCE網絡服務考核中心系統,未來可嘗試更多電子化、智能化的考核手段，提高考試效率，豐富訓練與考核內容。
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