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糖尿病基礎管理中醫學營養治療的醫生論文
第1篇：探討妊娠期糖尿病的醫學營養治療
妊娠期糖尿病（GDM)是指在妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常，其在我國的發生率為1%?5%。近年來隨著人們生活水平的提高，加之孕婦缺乏相應的孕期營養知識，GDM發病有明顯上升的趨勢。孕期血糖控制不好，會導致母嬰發生并發癥如妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒窘迫、巨大兒及新生兒低糖血癥等的風險明顯增高，嚴重危害母嬰的健康。盡管大多數病人產后血糖恢復正常，但仍有33.3%的病人于產后5～10年后轉變為糖尿病。因此，對GDM病人做好醫學營養治療，宣傳正確的體質量管理方法和健康的生活方式，不但可有效地控制血糖，減少妊娠期并發癥的發生，還會對其將來的健康產生；朱遠的影響。本文通過對GDM病人進行醫學營養治療，探討其對妊娠結局的影響。
1資料與方法
1.1對象及分組
2010年1月一2011年5月，選擇在我院產科門診經產前檢查診斷為GDM，并由營養師實施醫學營養治療的孕婦100例作為觀察組，選擇同期未進行營養治療的GDM病人100例作為對照組。所有對象均符合文獻[3]GDM的診斷標準。兩組孕婦年齡、孕次、身高、體質量等差異無統計學意義（P>0.05)。
1.2醫學營養治療方法
建立健康檔案，內容包括年齡、孕周、身高、孕前體質量、現體質量、血糖、尿糖等。調查GDM病人3d的飲食，并用計算機進行營養計算。根據膳食調查結果以及GDM病人孕周、孕前體型、孕期體質量增長情況、胎兒大小進行個體化的醫學營養治療。包括：①確定孕婦孕期合理的體質量增長；②確定合理的總能量的攝入；③確定適當的三大產能營養素比例；④保證充足的維生素和礦物質的供給，必要時補充孕婦專用維生素及礦物質制劑；⑤進餐次數以少量多餐為宜；⑥應用血糖指數（GI)幫助選擇食物；⑦增加活動。病人接受醫學營養治療1?2周后入院，接受血糖檢測，包括空腹、三餐前半小時、三餐后2h及0點血糖濃度。根據GDM病人體質量變化、胎兒大小及血糖、尿酮體情況修改食譜，要求空腹血糖控制在3.3?5.6mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4?6.7mmol/L；尿酮體陰性。
1.3檢測指標及方法
對兩組病人妊娠期并發癥如妊娠期高血壓疾病、羊水過多及圍生兒胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低糖血癥發生情況進行比較分析。
1.4統計方法
應用SPSS11.0統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用f檢驗。
2結果
GDM病人接受醫學營養治療1?2周后，血糖得到有效控制88例，血糖部分控制11例，僅1例應用胰島素治療。觀察組在妊娠期發生妊娠期高血壓疾病、羊水過多及圍生兒發生胎兒窘迫、巨大兒的風
險較對照組降低，差異均有顯著意義（f=4.032～4.714，P＜0.05)；觀察組圍生兒發生新生兒低糖血癥的風險也下降，但差異無顯著性（f=2.748，P>0.05)。
3討論
GDM是妊娠期常見的一種并發癥，可導致母體廣泛小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，易并發妊娠高血壓疾病；羊水中含糖量過高，刺激羊膜分泌增加以及胎兒高糖血癥導致滲透性利尿，造成羊水過多，引起胎膜早破及早產發病率增高；由于孕婦血糖升高，而血糖能通過胎盤轉運到胎兒體內，使胎兒長期處于高糖血癥狀態，刺激胎兒胰島卩細胞增生，產生大量胰島素，促進蛋白質、脂肪合成并抑制脂肪分解，導致胎兒巨大；而胎兒發育較大，常導致母親分娩時難產及軟產道損傷；由于巨大兒或某些胎兒緊急情況，常導致手術產率增高；新生兒由于母體血糖供應中斷而發生反應性低糖血癥，并且由于肺泡表面活性物質不足而發生新生兒呼吸窘迫綜合征，增加了新生兒死亡率。因此，GDM越來越受到臨床醫生的重視4。孕婦應在孕24周進行GCT篩查，若未能及時在孕24～28周進行GCT篩查，在28周后進行GCT篩查仍是必要而且是有意義的，以最大限度減少高糖血癥對母嬰的不利影響。
GDM的發生與缺乏合理的孕期營養知識密切相關，很多孕婦有吃過多甜食、水果和攝入過多油脂的習慣，導致體質量增長過快。通過孕期的營養治療，對孕婦進行個體化的飲食指導，向孕婦宣教合理的膳食結構和膳食數量，其能量的攝入以保證適宜的體質量增加為宜。建議孕婦每2～3d稱一次體質量，孕前肥胖者，孕期體質量增加7～8kg左右，孕后20周，每周增加300g；孕前體質量正常者，孕期體質量增加12kg左右，孕后20周，每周增加400g；孕前消瘦者，孕期體質量增加14～15kg，孕后20周，每周增加500g。在妊娠期間，不建議減輕體質量。同時，還要避免過于嚴格的控制飲食而導致饑餓性酮癥發生。GDM病人每日能量的供給根據孕前體型，并參照孕期體質量增長情況給予相應的推薦能量攝入，其中蛋白質、脂肪、碳水化合物分別占總能量的15%～20%、25%～30%和50%～60%。進餐次數以少量多餐為宜，一日5～6餐，即三正餐和三加餐（兩餐之間的加餐和晚點）。其能量分配比例可按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配。
對于GDM病人，食物的選擇尤其重要。不同食物來源碳水化合物對餐后血糖（GI)的影響不同，膳食纖維尤其是可溶性膳食纖維可降低食物GI值，如蕎麥、黑米、燕麥、全麥、櫻桃、李子、桃、柚子等含可溶性膳食纖維的食物GI值較低，而精米、糯米、精白面制品、根莖類、大米粥、西瓜、芒果、菠蘿、香蕉等的GI值較高，要小心選用。
孕期每天的食物組成應包括全谷類、蛋類、乳類、肉魚蝦類、豆制品、蔬菜水果類、油脂類及適量硬果類，應做到食物多樣，達到平衡膳食的原則。主食做到粗細搭配，選擇GI低的粗糧如蕎麥、玉米面、黑米、糙米、全麥粒、燕麥等與白面、白米做成混合面饅頭或混合米飯，蔬菜多選擇綠葉蔬菜，每天300?500g，每天吃4?5種蔬菜。少食GI較高的蔬菜如紅薯、土豆、芋頭、山藥、藕、南瓜、胡蘿卜、粉條等；水果每天控制在100g以內，并選用GI較低的櫻桃、柚子、李子、桃、杏、蘋果、梨等，兩餐之間食用，并可以西紅柿、黃瓜替代水果。
由于胎兒持續從母體中攝取葡萄糖，因此，保證用餐時間和進食量的一致性對于避免胎兒低糖血癥很重要。少量多餐的飲食結構在降低GI、防止低糖血癥和預防酮癥發生風險的同時，還有助于改善妊娠反應。在飲食治療的同時應配合適當的運動，體育鍛煉有助于降低空腹血糖和GI，是改善母體血糖的一種輔助手段。建議餐后進行20?30min的活動，以散步和孕期體操、太極拳等輕體力活動為主。
血糖監測是GDM病情控制的有效指標，良好的血糖控制有助于降低產科并發癥，維護母嬰健康。體質量、血糖和尿酮體的監測可以提供有價值的信息，用于調整飲食計劃。
本研究中的GDM病人一旦確診，就由營養師對其進行膳食調查和分析，找到其膳食結構中的缺陷，并根據病人的孕周、孕前體型、孕期體質量增長情況確定合理的營養食譜，糾正病人不良的飲食和生活習慣，建立合理的作息和飲食制度，適當增加運動，并定期監測體質量變化、血糖和尿酮體，一方面確保孕婦及胎兒的最佳營養狀態，保證孕期適度的體質量增長；另一方面可有效地控制空腹血糖和GI，同時避免低糖血癥和酮癥酸中毒的發生。結果顯示，與孕期未進行醫學營養治療的GDM病人相比，觀察組母嬰并發癥的發生風險降低，保證了母嬰的健康。
由于GDM是未來發生2型糖尿病的危險因素，因此，GDM病人分娩后應注意改變生活方式，膽汁排泄；丹參入心肝經，善治血分，去瘀生新，補血生血、調血斂血、逐瘀生新，故有一味丹參頂四物之說，三棱、莪術、桃仁、紅花具有改善肝微循環、促進腸蠕動、抗內毒素血癥、激活膽紅素代謝所需酶活性的功能，佐以當歸、黃芪免其活血化淤、行氣破血藥的傷氣、傷血，這些作用均能消除黃疸加深原因，有利于退黃，故二者聯合可加強退黃作用，改善病人的癥狀。本文結果顯示，治療組確有緩解癥狀和改善肝功能的明顯療效，與對照組相比差異有顯著性。因此，思美泰加赤丹湯不失為目前治療淤膽型肝炎的良好方法。
第2篇：醫學營養治療在糖尿病基礎管理中的重要性
醫學營養治療是糖尿病基礎管理措施，是綜合管理的重要組成部分。對醫學營養治療的依從性是決定患者能否達到理想代謝控制的關鍵影響因素。醫學營養治療是糖尿病自然病程任何階段預防和控制糖尿病必不可少的措施。醫學營養治療包括對患者制定相應的曰常飲食計劃，并在一定時期內協助和督促患者嚴格控制營養攝入；此外醫學營養治療對糖尿病的預防、治療以及防止或延緩糖尿病并發癥的發生均有非常重要的作用。
1醫學營養治療期望達到的目標
在以患者能夠正常生活和青少年患者能夠正常生長發育為基礎的前提下，對患者所出現的紊亂代謝進行及時糾正，使患者的胰島B細胞負荷得以大量的減輕，同時減少和延遲患者因糖尿病所引發的并發癥的出現，使患者的生活質量得到較大的提高。另外，確保合理營養滿足機體的需要，尤其是特殊群體，如妊娠期、晡乳期、老年人以及處于生長發育期的兒童、青少年。
具體目標為：①糾正代謝紊亂。通過平衡飲食與合理營養，以控制血糖、血脂、補充優質蛋白質和預防其他必需營養素缺乏。②減輕胰島B細胞負荷。合理飲食可減少胰島B細胞負擔并恢復恢復部分功能。③防治并發癥。提供適當、充足的營養素，有利于防治糖尿病并發癥的發生與發展。④提高生存質量，改善整體健康水平。⑤對于患有1型或2型糖尿病的兒童青少年患者、妊娠期或晡乳期婦女及老年糖尿病患者，應滿足其在特定時期的營養需求。
2醫學營養治療的具體內容
根據不同患者情況制定不同的醫療方案。
2.1計算總熱量
首先按照患者個體情況性別、年齡、身高計算出理想體重。女性：理想體重（kg)=身高（cm)-105。男性：（身高＜165cm)-105。男性：（身高>165cm)-110。正常允許的范圍：理想體重±10%。超過理想體重20%即為肥胖，低于理想體重20%即為消瘦。然后在根據其工作強度、生活習慣，計算每日需要的總熱量。
2.2合理分配能量物質
2.2.1碳水化合物日常飲食中碳水化合物所提供的營養和能量在飲食總熱量中所占的比例達到50%～60%，我們可以用食物生成指數（glycemicindex，GI)來衡量不同種類碳水化合物對血糖的影響。GI反映的是食物引起血糖應答的特性，能反映不同食物中碳水化合物進入人體后吸收速度及其對血糖影響的程度。可以用來比較攝入不同的碳水化合物后對人體餐后血糖的影響。常見的低GI食物包括燕麥、大麥、大豆、蘋果、柑橘、酸奶、牛奶等。低GI食物有利于控制血糖，同時碳水化合物也是能量和水溶性維生素以及礦物質和膳食纖維素的一個重要來源，是維持人體的大腦和神經系統功能的重要來源，因為葡萄糖是作為能源物質來保障所有功能的實現。所以碳水化合物的總量一定要嚴格按照食物交換法或者直接計算法來獲得一個準確的數值。
2.2.2蛋白質糖尿病患者和正常人一樣均需要攝入—定量的蛋白質，另外食物中蛋白質在人體內經過代謝轉換成葡萄糖并不會明顯影響血糖水平，來源于豆制品的植物蛋白攝入還有很好地控制血脂作用。盡管如此，每天蛋白質攝入超過20%，會增加患糖尿病腎病的風險。所以對于正常人群蛋白質的攝入量每天應控制在（0.8～1.2)g/kg范圍內，孕、乳、營養不良人群應每天增加至（1.5～2.0)g/kg，伴有糖尿病腎病但腎功能正常人群每天攝入量應＜0.8g/kg，明顯腎功能改變者每天攝入量應＜0.6g/kg。
糖尿病腎病患者不僅對蛋白質的攝入總量有限制，對蛋白質的種類也有要求。要多吃“量低質優”的優質蛋白即動物蛋白，少吃非優質蛋白也就是植物蛋白。既要滿足糖尿病患者機體需要，還要防止高蛋白飲食加重對腎臟的損害。所以，我們在限定用量的蛋白質來源中選擇必需氨基酸含量高的優質動物蛋白如：如牛肉、瘦豬肉、魚肉、禽肉、蛋、牛奶等食物為作為蛋白質的來源。
2.2.3脂肪脂肪酸包括多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸以及飽和脂肪酸。官方最新的推薦是總脂肪攝入應為總能量的25%～35%，并且飽和脂肪應＜7%。膽固醇攝入量應低于300mg/d。目前發病率較高的2型糖尿病患者除了血糖高代謝紊亂以外同時伴有血脂異常，所以糖尿病患者的調脂治療和降糖治療同樣重要。過多食用飽和脂肪酸可顯著升高患者低密度脂蛋白并且降低高密度脂蛋白，影響胰島素的敏感度，而不飽和脂肪酸如魚類、橄欖油的攝入，會降低糖尿病的發病率，對已患糖尿病人群配合飲食控制及藥物治療，有助于改善患者的血糖、血脂代謝。反式脂肪酸主要是固態的單不飽和脂肪酸。但是目前沒有一個明確的說法，只能說吃的越少越健康。
2.2.4水果能否進食水果一直都是糖尿病患者比較困惑的問題，而水果的攝入取決于血糖控制情況。當血糖控制比較理想的情況下：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%；且患者病情穩定，不會經常出現血糖突然升高或者低血糖的情況。進食水果的時間要在兩餐之間，每天可食用200～400g水果。建議食用一些含糖量低的水果。在不增加一天總熱量攝入的情況下，多攝入新鮮天然狀態的水果并不會增加糖尿病的患病風險，甚至有可能起到預防作用。
2.2.5膳食纖維膳食纖維即我們平時所說的粗纖維。糖尿病患者和正常人一樣，每日飲食需要攝入足夠的粗纖維食物，尤其對于一些超重、肥胖、血脂高的患者來說，粗纖維食物可以很好地改善代謝，促進腸道蠕動，防止便秘的發生。粗纖維不易被人體消化吸收，而且還具有降糖、降脂、預防癌癥等作用。建議普通人群膳食纖維的攝入量為30g/d。含粗纖維多的食物有豆類、谷類中的粗糧、蔬菜水果等。
但是，有的患者對粗糧的認識有一些誤區，認為高粱米、蕎面、小米等這類粗糧對血糖的影響不大，甚至可以降血糖，可以隨意食用，最終導致飲食中主食攝入量偏大，還是影響了血糖的控制。所以，我們建議患者多食用一些粗糧，但是也不能超過每天需要的能量供給量。
2.2.6酒精糖尿病患者不宜飲酒，雖然酒精在人體內的代謝不需要胰島素的參與，但是有些酒類還是含有過高的能量，如啤酒本身含糖份就較高，過量攝入會引起高血糖。另外，酒精進入體內需要從肝臟代謝，對于自身需要長時間服藥的糖尿病患者來說，加重了肝臟代謝的負擔，會增加脂肪肝、酒精肝發生的風險。酒精還會增加心血管疾病的風險，飲酒容易引發高血壓、冠心病等。糖尿病患者本身易患高血脂、心血管疾病，所以不建議糖尿病患者飲酒。
2.2.7水和鹽糖尿病患者正常的飲水量1500mL左右，正常的飲水可以滿足機體代謝，但是對于糖尿病腎功能異常的患者，當尿量低于正常時，飲水量取決于前一天的尿量+500mL(不顯性失水量）。當患者血糖升高導致滲透性利尿，也就是說出現尿量增多時一定要補充足夠的水份，尤其是發生酮癥酸中毒時要及時大量飲水，防止有效循環血容量下降引起休克。
低鹽飲食可以防止高血壓等心血管疾病的發生，過量食用咸的食物，會導致血液黏稠，血管彈性下降，末梢循環變差，增加糖尿病足發生的風險。即使血糖正常的人，我們也建議低鹽飲食，每人每日6g鹽。
3方案落實
醫師、營養師可根據患者的體重、血糖、血脂等病情變化，隨時調整飲食治療方案，更加有利于患者血糖控制達標，縮短住院時間，減少患者的治療費用。另外，患者積極配合長時間堅持并且定期隨訪，從而達到控制血糖減少并發癥的目的。
3.1細算法
首先計算出患者的體質指數（bodymassindex，BMI)。BMI=體重（kg)/身高的平方（m2)。成人的BMI正常值為（18.5～23.0)kg/m2，BMI>23.0kg/m2屬超重，BMI在(25.0～30.0)kg/m2之間屬肥胖，BMI>30kg/m2屬極度肥胖，BMI＜18.5kg/m2屬消瘦[14]。然后根據上述碳水化合物、蛋白質、脂肪三大營養物質的需求，針對不同勞動強度患者需要的總熱量，分配到一日三餐中。細算法可以準確制定糖尿病的飲食方案，保證能量的補充，但是比較抽象、復雜，對于普通患者很難制定到日常生活飲食中去。
3.2主食固定法
主食固定法是根據患者體力活動的需要，將一曰三餐中的主食固定，以達到控制碳水化合物攝入的目的。臥床靜養的患者4～5兩/d，輕體力和腦力勞動者5～6兩/d，中等體力勞動者6～8兩/d，重體力勞動者8兩以上/d。該方法雖然簡單易執行，但是患者容易按照自身喜好和習慣選擇飲食，忽略副食油脂以及烹飪習慣對血糖的影響，會導致血糖的波動，不利于對糖尿病代謝紊亂的糾正。
此外該法沒有考慮到副食和油脂等因素對患者血糖的影響，產生了主食控制的情況下熱量攝入和膳食平衡無法統一的不足。
3.3食物交換份法
在食物交換法中，患者不用區分理解熱量、脂肪等概念，只需將食物分為六類，即谷類、水果類、蔬菜類、魚肉蛋類、乳制品豆類、油脂類，凡能產生376.56kcal(90kJ)熱量的食物即為一份，相當于35g的面食，65g大米飯，160g牛奶，50g瘦肉，25g五花肉，80g魚蝦，50g豆腐干，500g綠葉蔬菜，200g水果，10g植物油。同類食品可以互相交換，將每日人體需求的總熱量換算成單位數，再分配到上述六類食品中，再分配到三餐中。
食物細化后在烹飪過程中比較容易掌握其熱量，但是對于眾多的食物，不能做到一一細化，尤其在家庭飲食中，不能對患者一個人進行單一的飲食制作，具體實施也有一定困難。
3.4手測量法
手測法是一種比較直觀的對每日進餐食物進行測量的方法。主要內容為：每日攝入的碳水化合物體積和自己1個拳頭大小接近；每天攝入瘦肉體積約和自己1只手掌大小接近，厚度為小拇指厚；油每曰攝入量的體積大小約為大拇指第1節指至指端的體積；綠葉蔬菜每日攝入量的體積大約為雙手能捧起的蔬菜量。手測量法可以很好的提高糖尿病患者對醫學營養治療的依從性。但是，其缺點是只能對食物的“量”進行有效控制，卻不能對每餐的“質”進行保障，因為不怡當的食物烹飪方法會導致營養的流失和性質的改變，影響對患者血糖的調節和控制。
4健康教育
糖尿病飲食教育是糖尿病飲食治療的前提，也是糖尿病患者改變飲食行為的首要途徑。目前，糖尿病健康教育包括院內教育、走進社區和媒體宣傳等方式。
4.1院內教育
在醫院病房主要宣教的手段就是集中講座和個體化教育，通常是病房科室制訂出具體的糖尿病健康教育內容，由責任護士根據內容對患者實施健康教育。講解糖尿病醫學營養治療的相關知識，使糖尿病患者及家屬得到普及教育。但集中講座主要以講授為主，短時間內患者及家屬很難理解透徹，另外這種人數較多的授課不能針對每一個患者進行宣教，無法滿足不同患者的需求。相比之下，個體化教育通過評估患者的實際需求和本身的理解能力，采取個別指導教育，能動態調整教育方案，以達到最佳的教育效果[21]，個體化教育是目前糖尿病健康教育最理想化的一種教育模式，隨著醫學水平的發展，需要個體化教育的人群也越來越多，這就需要更多的醫護工作人員參與進來，需要我們投入更多的人力物力來支持，也是目前醫學發展的一項挑戰。
4.2走進社區
為了更好地控制糖尿病，除了糖尿病知識的講授，我們還需要對患者進行行為和心理的干預。運用更適合的教育理論和方法，以保障糖尿病患者的終身管理效果。醫生護士走入社區也是很重要的宣傳手段，通過免費發放“糖尿病健康手冊”、“糖尿病飲食治療手冊”等。在節假日，免費測血糖血壓，吸引中老年易患人群的加入。社區中為糖尿病患者建立社區醫療檔案，對患者進行跟蹤隨訪，嚴密監督患者日常血糖控制情況。對于患者生活中遇到的一些困惑及對糖尿病的誤解和胰島素的偏見，應及時做出糾正，促使患者愿意主動尋求專業正規的治療手段，以達到改善糖尿病患者糖代謝的目標。
4.3媒體宣傳
通過科普講座、廣播、電臺宣傳糖尿病營養知識，糾正飲食誤區，擴大營養宣教范圍，讓更多的人通過營養治療受益。但是，部分媒體為了某種利益的達成，往往會播放一些錯誤導向的講座節目和藥品廣告，釋放出“糖尿病可以治愈”的錯誤信息，迷惑糖尿病患者，很多糖尿病患者相信這些虛假廣告之后，放棄原有正規治療，花費大量金錢和時間購買沒有治療意義的保健品，而延誤治療時機，導致糖尿病并發癥的發生，產生了不可逆的后果。作為專業醫護人員發現類似問題后，應及時糾正患者的一些錯誤認識和想法，讓患者盡早接受的正規的治療。
5注意事項
①注射胰島素或者口服降糖藥后要及時進餐，一定要在進食后再進行運動，以免引起低血糖反應。運動時建議患者隨身攜帶小食品，如餅干、糖塊等，在出現心慌、頭暈、四肢無力低血糖反應時，及時攝入。
②超重患者不要吃油炸、油膩食物，平時食用植物油，盡量不要進食動物內臟、蟹黃、魚子等高膽固醇食物。
③嚴格限制各種甜食的攝入，如糖果、餅干、點心以及各種含糖飲料。④監測血糖和體重的變化，及時調整飲食方案。高血糖或體重增加要減少飲食攝入總熱量。
綜上所述，糖尿病患者不要把疾病當成一種負擔，不要因為飲食的改變失去對生活的興趣，維持良好的心態，逐漸適應新的飲食結構，對于一部分輕型的2型糖尿病患者，醫學飲食治療加上合理的運動療法即可以有效控制血糖，無需使用口服降糖藥和注射胰島素治療；而出現早期慢性并發癥的患者通過堅持醫學營養治療方案加上合理的藥物治療也可以使其終止或者逆轉。
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