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逆行肝臟部分切除術治療難切性肝癌
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【摘要】 目的總結逆行肝臟部分切除術在治療難切性肝癌中的療效。方法2006年1月—2011年6月對21例難切性肝癌行逆行肝臟部分切除術，即采取先離斷肝臟，再切斷相應韌帶及膈肌間的粘連，去除腫瘤，回顧性分析手術方式及手術效果。結果右半肝切除16例，左半肝切除5例，術中平均失血量550ml，平均手術時間160min。全組無圍手術死亡，1年生存率為81%。結論逆行肝臟部分切除術是治療難切性肝癌的有效方法。
【關鍵詞】 肝癌;逆行肝臟部分切除術
肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，且發病率呈現上升趨勢，手術切除至今仍是治療肝癌最重要及最有效的手段[1]。對與相鄰解剖結構無侵犯或無嚴密粘連的周圍型肝癌，可按常規方法切除，而對于一些腫塊巨大，尤其是與膈肌或鄰近臟器緊密相連甚至侵犯者，或肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者，或一些特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段等，或肝癌切除術后復發經再切除，或經反復介入、放療、局部治療而致廣泛致密粘連者(以上統稱為難切性肝癌)，往往因手術操作復雜，創傷巨大而放棄手術。筆者自2006年1月—2011年6月對本院收治的21例難切性肝癌采用逆行肝臟部分切除術的方法切除，取得了滿意效果，現報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料21例難治性肝癌病例中男17例，女4例;年齡28~76歲，中位年齡49歲;其中肝炎后肝硬化17/21例(80.9%)，血清甲胎蛋白(AFP)陽性15/21例(71.48%)，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性18/21例(85.7%)，腫塊巨大17/21例(80.9%)，切除后復發1/21例(4.7%)，經反復介入、放療3/21例(14.3%)。所有病例均經CT或增強CT掃描證實腫塊存在，有腫瘤包膜14/21例(66.7%)，腫瘤大小4.5~21.3cm，中位直徑14.7cm。
1.2手術方法麻醉可選擇連續硬膜外和(或)全身復合麻醉，切口可根據腫瘤所在位置而選擇，有右肋緣下弧形切口、左肋緣下弧形切口或雙側肋緣下“人”字形切口等。以右肝切除為例，進腹后切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，分離部分正常肝臟與膈肌粘連外至預定切肝線。用懸吊拉鉤牽開肋弓，預定切肝線兩側用大圓針粗絲線褥式縫扎表淺肝臟組織，以電刀切開預定切肝線表面肝組織。用刀柄鈍性分離或手指斷肝，由淺入深，遇支配或引流擬切除部分肝臟的血管和膽管逐一鉗夾、切斷、結扎。術者以左手墊以紗布將切口右側肝臟往右，左側肝臟向左輕輕推壓，以控制創面出血并暴露手術野。至下腔靜脈前壁仔細以米氏鉗由內向外逐支游離肝短靜脈，近心端結扎后再鉗夾、切斷并加縫扎，直至右肝與下腔靜脈完全分離。如腫瘤侵犯下腔靜脈外鞘則在鞘下分離下腔靜脈、切斷結扎肝短靜脈。如部分下腔靜脈壁受侵犯，則待腫瘤與未受累下腔靜脈完全分離后用心耳鉗縱向夾、連同腫瘤切除受累下腔靜脈壁，并縱形閉合外翻縫合修復下腔靜脈壁缺損。如已形成下腔靜脈癌栓，則術者將食、中指分別置于下腔靜脈后方、癌栓上下端，由后外向前內對著余肝壓迫下腔靜脈以暫時阻斷下腔靜脈血流，切開下腔靜脈壁取盡癌栓并用無菌水沖洗后將切口縫閉。如肝靜脈已有癌栓形成，則以食、中指夾閉肝上下腔靜脈，用器械或壓迫法阻斷癌栓下方肝后腔靜脈以暫時阻斷下腔靜脈血流，取盡癌栓并用無菌水沖洗后修復肝后下腔靜脈缺損，未熟練者可預先置肝上、肝下下腔靜脈和門靜脈斷帶，以防出血難以控制或癌栓脫落引起肺栓塞�？焖兮g性分離右肝內側后方粘連，暫以鹽水紗墊填塞止血，并迅速將與膈肌粘連的右肝向下牽出切口，分離粘連，切斷相應韌帶，或連同受侵犯膈肌甚至下部肺段整塊切除。創面徹底止血，膈肌切口褥式密閉縫合。余肝創面經徹底止血、縫扎有滲漏膽管后或對攏縫合，也可用可吸收材料或大網膜覆蓋或敞開。左肝切除方法與右肝相似，但膈肌處理更需仔細，以免損傷心臟或膈肌引起出血造成心包填塞。肝中葉切除需做兩道預切線，由上向下進行，從門靜脈和肝管左右支匯合部上前方切除肝臟，故需極其仔細地保護如肝右、肝中靜脈和第一肝門，門靜脈和有膽漏的肝膽管均需一一仔細縫扎。若腫瘤與胃腸道緊密粘連或侵犯胃腸道，則先切斷肝臟，將病肝與膈肌粘連分離，取出腹外并封閉肝斷面后再分離與胃腸道部分切除，整塊移除切除組織，然后重建胃腸道。注意勿使胃腸內容物外溢污染腹腔。
2結果
本組21例難切性肝癌均被成功切除，其中右半肝切除17例，左半肝切除4例，術中平均失血量約550ml，平均手術時間約為160min，全組無圍手術死亡病例，1年生存率為81%，較常規切除術后1年生存率62.5%高[2]。
3討論
對于與相鄰解剖結構無侵犯或無嚴密粘連的周圍型肝癌而言，可按常規方法切除，但對手術顯露困難，側支循環豐富或腫瘤緊鄰甚至侵犯主要血管者(即難切性肝癌者)，按常規方法切除則極為困難，甚至可造成無法控制大出血或既不能完整切除腫瘤，又可造成腫瘤組織脫落種植等，故尋找簡便、安全的切除方法以提高難切性肝癌的切除率成了肝外科臨床亟須解決的重要課題。筆者采用逆行肝臟部分切除術切除難切性肝癌，不僅手術時間較短，術中出血量少，而且均成功將腫塊完整切除，與常規切肝手術相比，此法更安全、可靠，術中不阻斷肝血流，但對于靠近第二、三肝門的巨大破裂腫瘤，還應采用全肝血流阻斷[3]以便在切肝過程中萬一損傷下腔靜脈可以安全控制術中出血。手術失血少，肝損傷輕，且并發癥少，是切除難切性肝癌有效、首選的方法，當然，這也要求術者需熟悉肝臟解剖及具有較豐富及熟練的肝外科經驗。
【參考文獻】
1吳志全.談難切性肝癌的切除方法.外科理論與實踐，2004，9(4)：267-268.
2吳孟超，陳漢，沈峰.原發性肝癌的外科治療-附5524例報告.中華外科雜志，2001，39(1)：25-28.
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