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腮腺良性腫瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)
腮腺良性腫瘤切除術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)【1】
【關(guān)鍵詞】 腮腺良性腫瘤切除術(shù) 面神經(jīng)的保護(hù)
腮腺腫瘤是頭頸外科的一種常見疾病，其中又以良性腫瘤居多，約占80%[1]。
腮腺及其腫瘤切除術(shù)是臨床治療腮腺腫瘤的主要方法，但術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)面神經(jīng)損傷，引起面癱。
如何避免或減少術(shù)后面癱的發(fā)生，一直是臨床重視的問題。
我們對(duì)我科2001年3月～2007年7月收治的102例腮腺及其良性腫瘤切除術(shù)病例進(jìn)行總結(jié)分析，目的在于探討如何在術(shù)中對(duì)面神經(jīng)加以妥善保護(hù)，以避免或減少術(shù)后面癱的發(fā)生，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者102例均為本院2001年3月～2007年7月間經(jīng)手術(shù)治療且病理診斷為腮腺良性腫瘤的病例，術(shù)中常規(guī)行冰凍病理切片檢查;其中：男55例，女47例;年齡13～74歲，平均41歲;腫瘤位于耳垂下28例, 下頜骨后側(cè)13例, 耳前50例(其中位于腮腺淺葉前份，遠(yuǎn)離面神經(jīng)干、直徑小于2cm者15例), 耳后11例;多形性腺瘤73例，Warthin瘤25例，肌上皮瘤2例，基底細(xì)胞腺瘤1例，淋巴管瘤1例。
1.2 手術(shù)方法
氣管內(nèi)插管全麻，患者平臥位，頭偏向健側(cè)，消毒鋪巾。
常規(guī)采用S形切口，在腮腺咬肌筋膜的淺面，將皮膚及皮下組織瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下緣為止。
顯露面神經(jīng)有兩種主要方法：對(duì)腫瘤位于耳前35例采用從主干到末梢的順行解剖法進(jìn)行手術(shù);對(duì)腫瘤位于耳垂下28例、下頜骨后側(cè)13例、耳后11例采用從末梢追蹤到主干的逆行解剖法;對(duì)位于腮腺淺葉前份，遠(yuǎn)離面神經(jīng)干、直徑小于2cm者15例采用逆行解剖法。
順行解剖法：在顳骨乳突前緣與外耳道軟骨下緣之間分離腮腺，并暴露胸鎖乳突肌，將肌肉往后牽引，即可清楚顯出二腹肌后腹的上緣，捫出莖突，在二腹肌后腹與外耳道軟骨交角的分角線上尋找面神經(jīng)主干，面神經(jīng)主干通常位于乳突前緣中點(diǎn)之稍前，二腹肌后腹之上，莖突根部之稍后下，從莖乳孔穿出走向淺面，可在這個(gè)較小的范圍內(nèi)尋找到面神經(jīng)主干。
逆行解剖法：1)頰支：可在顴弓下方1～3cm處，相當(dāng)于耳垂至鼻翼根部與口角連線中點(diǎn)所作的連線上，用鈍分離法尋找腮腺導(dǎo)管，面神經(jīng)頰支常有一主支平腮腺導(dǎo)管上方前行或斜向上前方越過導(dǎo)管，仔細(xì)分離即可尋找到頰支。
2)下頜緣支：在下頜角上方，咬肌淺面腮腺前緣尋找下頜緣支;也可在下頜角后方約2cm處，于頸闊肌面神經(jīng)后，沿神經(jīng)分支向腮腺分離，找出各分支，直達(dá)顳面干及頸面干分叉處。
切除腮腺淺葉(和、或深葉)與腫瘤。
沖洗創(chuàng)口、徹底止血、將皮瓣復(fù)位后，分層縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎2周，術(shù)后7天拆線，常規(guī)應(yīng)用抗生素5天。
2 結(jié)果
102例手術(shù)均順利完成，其中采用順行解剖法行腮腺手術(shù)35例，逆行解剖法行腮腺手術(shù)67例，所有患者傷口均I期愈合。
順行解剖法中2例出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，逆行解剖法中21例出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，3個(gè)月內(nèi)均順利恢復(fù)。
對(duì)兩種面神經(jīng)尋找方式中面癱發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，見表1。
表1 兩種面神經(jīng)尋找方式中面癱發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比(略)
3 討論
面神經(jīng)辨認(rèn)與尋找直接關(guān)系到對(duì)面神經(jīng)保護(hù)及術(shù)后面癱的發(fā)生。
不少人對(duì)面神經(jīng)的尋找方式提出不同見解，有的主張從主干找分支，有的則主張逆向?qū)ふ遥覀冋J(rèn)為尋找面神經(jīng)的兩種方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)：順行解剖法中面神經(jīng)主干位置較恒定，解剖標(biāo)志清楚，處耳道與腮腺之間的組織疏松，易于尋找主干;神經(jīng)干表面光滑，呈灰白色，且有光澤，容易與周圍組織區(qū)分;循主干的上下支可以完整分離神經(jīng);但有文獻(xiàn)認(rèn)為主干往往距皮膚的位置較深，可達(dá)3～4cm，在頜后凹內(nèi)，腮腺后緣隨著頜后間隙凸凹不平，手術(shù)范圍較窄，視野受限，操作有一定困難，必須仔細(xì)分離，主干受損的機(jī)會(huì)因之增加[3]，而本組病例顯示順行解剖法面神經(jīng)損傷少，術(shù)后面癱發(fā)生率低。
逆行解剖法視野廣，面神經(jīng)分支位置表淺，易于尋找;腫瘤遠(yuǎn)離面神經(jīng)主干時(shí)可不顯露主干，以減少主干的損傷;頰支由上下支合成多數(shù)分支，與腮腺導(dǎo)管關(guān)系密切，可依靠腮腺導(dǎo)管的解剖位置尋找頰支，即使損傷頰支中1～2小支，對(duì)顏面表情肌肉功能也無多大影響;但是面神經(jīng)各分支較為細(xì)長，在腮腺實(shí)質(zhì)中走行的距離較長，分離追蹤至面神經(jīng)主干時(shí)，術(shù)中容易損傷。
我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)首先弄清和把握面神經(jīng)各分支走行分布位置，解剖面神經(jīng)操作要輕柔、仔細(xì)、慎重，尤其是在行深葉及腫瘤切除術(shù)時(shí)，當(dāng)腫瘤與面神經(jīng)發(fā)生粘連或神經(jīng)從腫瘤中穿過時(shí)，要仔細(xì)分離，使用神經(jīng)拉鉤，要輕輕提拉神經(jīng)，面神經(jīng)各分支較為細(xì)長，過于提拉容易造成牽拉性損傷，還應(yīng)防止因過久暴露、壓迫等導(dǎo)致術(shù)后面神經(jīng)充血水腫、血供不良。
若腫瘤位于頜后凹處，我們認(rèn)為最好采取逆行解剖法，而在行順行解剖法時(shí)，有時(shí)因腫瘤壓迫使面神經(jīng)移位，導(dǎo)致從主干分離有困難，此時(shí)可從分支找起，再向總干方向分離，靈活應(yīng)用。
具體病例如何選擇，則根據(jù)腫瘤具體位置和術(shù)者習(xí)慣而定。
腮腺良性腫瘤以多形性腺瘤居多，現(xiàn)在有觀點(diǎn)認(rèn)為多形性腺瘤包膜外浸潤一般不超過0.5cm，超越腫瘤界外1～2cm行腮腺部分切除是可行的[4]，周梁認(rèn)為對(duì)于腫瘤最大徑小于4cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分淺葉切除+部分深葉切除術(shù)是安全的，既可取得與腮腺淺葉切除術(shù)相同的療效，又可減少術(shù)后面神經(jīng)麻痹[5]。
我們對(duì)位于腮腺淺葉前份，遠(yuǎn)離面神經(jīng)干、直徑小于2cm的多形性腺瘤15例患者采用逆行解剖法，超越腫瘤界外1～2cm行腮腺部分切除，可以減少面神經(jīng)分支的暴露，降低了面神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。
對(duì)于腮腺良性腫瘤中的Warthin瘤,俞光巖等認(rèn)為采取區(qū)域性手術(shù)是更適合的手術(shù)方法[6]。
我們對(duì)于位于腮腺后下極的Warthin瘤患者，我們?cè)谛g(shù)中采用逆行解剖法顯露面頸干后加以保護(hù)，然后將腫瘤及其周圍0.5cm以上的正常腮腺一并切除，保留了面頸干前上部腺體及腮腺導(dǎo)管，縫扎腺體斷面，因只暴露部分面神經(jīng)分支，可以減少面神經(jīng)損傷。
通過本組病例，我們認(rèn)為，防止面神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的方法有以下幾點(diǎn)：1)在面神經(jīng)解剖時(shí),操作要細(xì)致輕柔,按解剖層次及神經(jīng)走向仔細(xì)尋找,避免過度牽拉和機(jī)械刺激;2)在分離腮腺過程中應(yīng)采用全面推進(jìn)的方法，不宜在某一點(diǎn)上分離腮腺以免在深面有出血，止血時(shí)因視野小而誤傷面神經(jīng);3)應(yīng)避免對(duì)面神經(jīng)的誤夾傷、誤切斷、誤結(jié)扎及電刀電凝使用不當(dāng)將神經(jīng)擊傷等;4)面神經(jīng)一旦被誤切斷或切除,應(yīng)立即進(jìn)行神經(jīng)修復(fù);5)暴露的神經(jīng)特別是逆行解剖的分支可用生理鹽水棉片予以保護(hù)，防止暴露時(shí)間過長。
同時(shí)，本組病例顯示，從主干到末梢的順行解剖法面癱發(fā)生率更低，可以適當(dāng)采用。
【參考文獻(xiàn)】
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腮腺部分切除術(shù)在腮腺淺葉下極良性腫瘤中的臨床價(jià)值【2】
【摘要】 目的 觀察腮腺部分切除術(shù)在腮腺淺葉下極良性腫瘤患者中的治療效果。
方法 對(duì)我院127例腮腺淺葉下極良性腫瘤患者進(jìn)行不同手術(shù)方案臨床分組，觀察組手術(shù)方案為腮腺部分切除術(shù)，對(duì)照組手術(shù)方案為傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)。
對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期2年的臨床隨訪，記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥以及腫瘤復(fù)發(fā)等情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表的評(píng)分，觀察患者術(shù)后生活質(zhì)量。
結(jié)果 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)面部凹陷畸形、味覺出汗綜合征以及暫時(shí)性面癱等并發(fā)癥比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。
此外，觀察組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
結(jié)論 腮腺部分切除術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 腮腺部分切除術(shù);腮腺淺葉下極良性腫瘤;臨床價(jià)值
腮腺良性腫瘤是外科較常遇到的一類疾病，對(duì)于本病的治療，往往提倡早期進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，防止出現(xiàn)惡性病變[1]。
目前，臨床上較常使用的手術(shù)術(shù)式是腮腺淺葉切除術(shù)。
但研究表明[2]，該種術(shù)式存在一定的缺點(diǎn)，特別在于術(shù)后患者容易出現(xiàn)局部畸形以及味覺出汗綜合征(Frey綜合征)。
腮腺部分切除術(shù)是近年形成的一種新型術(shù)式。
研究認(rèn)為其能夠有效防止術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的術(shù)后恢復(fù)。
我院對(duì)腮腺淺葉下極良性腫瘤患者采用了腮腺部分切除術(shù)聯(lián)合胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 127例患者例均為我科2005年1月――2010年12月間手術(shù)患者，患者入組前均已經(jīng)CT診斷為腮腺淺葉下極腫瘤，并經(jīng)穿刺活檢，確診為腮腺良性腫瘤。
采用隨機(jī)數(shù)字分組方法及患者意愿進(jìn)行臨床分組，其中觀察組48例，手術(shù)方式為腮腺淺葉部分切除術(shù)，其中男性29例，女性19，年齡18-81歲，平均年齡(45.1±14.5)歲;對(duì)照組79例，手術(shù)方式為腮腺淺葉切除術(shù)，其中男性43例，女性26，年齡21-79歲，平均年齡(44.9±14.3)歲。
對(duì)兩組患者性別、年齡等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 ①腮腺淺葉切除術(shù)：沿著耳屏、耳垂、下頜支后凹上部、下頜角作“S”型切口，分離、翻瓣。
將腮腺淺葉、腮腺包膜以及腫瘤一同切除。
②腮腺部分切除術(shù)：手術(shù)切口同上，在常規(guī)分離、翻瓣后，切除腫瘤與周邊腺體，但保留腮腺前上部的腺體及腮腺導(dǎo)管。
根據(jù)腮腺區(qū)缺損大小，選擇匹配的胸鎖乳突肌瓣，將其覆蓋面神經(jīng)總干及(或)各分支。
1.3 觀察項(xiàng)目 定期觀察患者有無各類并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況發(fā)生，隨訪時(shí)間每3月1次，為期2年。
主要觀察的術(shù)后并發(fā)癥有面部凹陷畸形、Frey綜合征、暫時(shí)性面癱以及唾液瘺等。
2年后對(duì)患者發(fā)放SF-36生活質(zhì)量表調(diào)查表，對(duì)患者的一般健康狀況(GH)、理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)以及精神健康(MH)等方面進(jìn)行詳細(xì)的了解
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件，計(jì)量資料以(χ±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、方差因素分析，記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況分析 經(jīng)過2年隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組患者出現(xiàn)面部凹陷畸形、Frey綜合征、暫時(shí)性面癱、唾液瘺的比例分別為0%、10.4%、4.2%、0%，較對(duì)照組的100%、44.3%、17.7%、2.5%有了明顯的降低(P<0.05)。
兩組患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)，見表1。
3 討 論
目前，關(guān)于腮腺淺葉下極良性腫瘤的手術(shù)方案研究較多，手術(shù)方案區(qū)別主要在于是否完全對(duì)腮腺進(jìn)行切除。
有研究表明，腮腺全切除術(shù)后發(fā)生凹陷畸形的比例幾乎達(dá)100%。
因此，如何在盡量切除腫瘤病灶的基礎(chǔ)上，改善面部凹陷畸形，減少并發(fā)癥就成為臨床急需解決的問題。
本研究在腮腺部分切除術(shù)的基礎(chǔ)上加入了胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，旨在充分改善患者切除部位的結(jié)構(gòu)美觀。
結(jié)果顯示，傳統(tǒng)手術(shù)擁有100%的面部凹陷畸形的發(fā)生，其原因在于切除的區(qū)域過大，即使想進(jìn)行臨床修復(fù)，大多也無法做到。
而觀察組采用了腮腺部分切除術(shù)，由于切除區(qū)域較小，因此我們采用了胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。
術(shù)后發(fā)現(xiàn)，未1例患者術(shù)后出現(xiàn)面部凹陷畸形。
此外，F(xiàn)rey綜合征以及暫時(shí)性面癱的發(fā)生率上，觀察組亦較對(duì)照組有了較大程度的下降。
說明最大程度保留神經(jīng)后，對(duì)降低神經(jīng)性并發(fā)癥有較好的臨床意義。
另外，我們還對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了SF-36評(píng)分，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善患者的生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、社會(huì)功能(SF)以及精神健康(MH)，說明其能起到提升患者生活質(zhì)量的作用。
綜上，腮腺部分切除術(shù)在腮腺淺葉下極良性腫瘤患者的手術(shù)治療中有著較高的應(yīng)用價(jià)值。
不但能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，亦能起到提升患者生活質(zhì)量的作用。
參考文獻(xiàn)
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[2] 錢奇春，陳海軍，常安民，等.改良腮腺腫瘤切除術(shù)的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(2)：146-147，151.
腮腺良性腫瘤手術(shù)切除術(shù)的臨床【3】
【摘要】 目的 探討腮腺良性腫瘤手術(shù)切除術(shù)術(shù)式選擇的臨床效果。
方法 對(duì)50例直徑小于1.5 cm的腮腺良性腫瘤選擇部分腮腺切除術(shù)，對(duì)10例位置表淺、界限清楚、活動(dòng)性好的腮腺腫瘤行腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)，對(duì)60例腮腺腫瘤采取腮腺腺葉切除術(shù)。
結(jié)果 門診復(fù)診中，行部分腮腺切除術(shù)及腮腺包膜外切除術(shù)的患者至今未見腫瘤復(fù)發(fā)，腮腺區(qū)凹陷畸形不明顯;腮腺導(dǎo)管口涎液流暢，面神經(jīng)損傷少，恢復(fù)快，無味覺出汗綜合征發(fā)生。
結(jié)論 對(duì)直徑小、位置表淺、活動(dòng)性好的腮腺良性腫瘤采取部分腮腺切除術(shù)或包膜外切除術(shù)，不僅能確保腫瘤切除的安全性，而且能保存腺體功能，預(yù)防面部畸形，減少面神經(jīng)損傷，預(yù)防味覺出汗綜合征。
對(duì)直徑大于1.5 cm的腫瘤患者建議采取腺葉切除術(shù)。
【關(guān)鍵詞】 腮腺良性腫瘤; 腺葉; 外科手術(shù); 術(shù)式
手術(shù)是腮腺各類腫瘤的主要治療方法，很早以前由于對(duì)腮腺特別是對(duì)面神經(jīng)的解剖和對(duì)多形性腺瘤病理性狀缺乏了解，顧忌手術(shù)會(huì)損傷面神經(jīng)，對(duì)腮腺腫瘤大多采用單純腫瘤摘除術(shù)及剜除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20%~45%。
隨著人們對(duì)腮腺特別是面神經(jīng)解剖及多行性腺瘤缺乏完整包膜、包膜內(nèi)外有瘤細(xì)胞浸潤這一病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不斷深化，明確了剜除術(shù)導(dǎo)致腮腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，腮腺淺葉切除術(shù)和全腮腺切除術(shù)+腮腺腫瘤切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)成為治療腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，復(fù)發(fā)率明顯降低，控制在2%~5%。
近年來越來越多的外科醫(yī)生遵循腫瘤外科的基本原則――在根治腫瘤的前提下，盡可能保存器官的形態(tài)和功能。
對(duì)于直徑小于1.5 cm及位置表淺、活動(dòng)、界限清楚的腮腺腫瘤采取部分腮腺切除術(shù)及腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)，保存部分腮腺功能，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同樣達(dá)到了根治腮腺腫瘤的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2000~2002年在本院住院的120例腮腺腫瘤患者，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。
其中男73例，女47例，年齡25~81歲，平均53歲;腫瘤多偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于耳前區(qū)65例，位于腮腺后下區(qū)為55例;87例為多形性腺瘤，33例為沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除術(shù)，10例為腮腺包膜外切除術(shù)，60例為腮腺腺葉切除術(shù)。
1.2 方法 腺葉切除術(shù)：60例患者中全麻55例，局麻5例。
切口：采取常規(guī)腮腺“s”型切口，切口至下頜角前1 cm或由耳垂后溝向上至耳廓后溝的2/3處，以75°角向下后方進(jìn)入發(fā)際2~3 cm，在發(fā)際后傾斜延伸約5 cm。
翻瓣：在咀嚼肌筋膜下翻瓣，保留耳大神經(jīng)。
患者面神經(jīng)頰支位腮腺的導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管的表面，盡量保留主導(dǎo)管。
當(dāng)面神經(jīng)頰支位于腮腺導(dǎo)管深面時(shí)，切斷結(jié)扎腮腺主導(dǎo)管。
關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)，放置負(fù)壓引流。
放置負(fù)壓引流管時(shí)避開游離的面神經(jīng)，以免負(fù)壓對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，負(fù)壓引流48~72 h，拔除負(fù)壓不再加壓包扎。
部分腮腺淺葉切除術(shù)：是指腮腺淺葉腫瘤及其周圍�0.5~�1.0 cm正常腮腺組織的切除。
腫瘤位于腮腺后下部，分離面神經(jīng)下頜緣支，進(jìn)而解剖頸面干，將頸面干后方腫瘤連同腮腺后下部一并切除。
如果腫瘤位于耳前區(qū)則不刻意解剖面神經(jīng)。
適合于腮腺后下極的沃辛瘤及體積小(直徑小于1.5 cm)的腮腺淺葉多形性腺瘤。
腮腺深葉切除術(shù)：采用先分離面神經(jīng)主干，自后向前掀起部分腮腺淺葉，以淺葉前部為蒂，在面神經(jīng)顳面干和頸面干之間切除部分腮腺深葉及深葉腫瘤，然后將淺葉復(fù)位。
如果腫瘤位于腮腺后下部面神經(jīng)深部，先解剖面神經(jīng)下頜緣支，分離頸面干至面神經(jīng)主干，從頸面干深部切除腮腺深葉腫瘤及后下部腮腺組織，保留上前部腮腺組織。
適用于腫瘤位于面神經(jīng)深面，在下頜升支外側(cè)或突入下頜后區(qū)，體積不大的腮腺深葉腫瘤。
腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)：翻瓣暴露腫瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口，從包膜外疏松結(jié)締組織中分離摘除腫瘤，將腮腺嚼肌筋膜復(fù)位縫合，關(guān)閉創(chuàng)口，加壓包扎2 d，適應(yīng)于位置表淺、界限清楚、活動(dòng)性好的良性腮腺腫瘤。
2 結(jié)果
120例腮腺良性腫瘤手術(shù)切除術(shù)患者，50例部分腮腺切除術(shù)，10例腮腺包膜外切除術(shù)，經(jīng)5~8年隨診。
60例腺葉切除術(shù)，58例經(jīng)4~9年隨診。
50腮腺部分切除術(shù)及10例腮腺包膜外切除術(shù)患者術(shù)后均一期愈合無積液及涎瘺、出汗綜合征發(fā)生，6例發(fā)生暫時(shí)性面癱，1個(gè)月后恢復(fù)正常。
腮腺區(qū)無凹陷畸形，切口隱蔽，擠壓腮腺見腮腺導(dǎo)管口涎液流暢，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。
58例腮腺腺葉切除術(shù)患者術(shù)后3例皮下積液，抽出腺葉涎液加壓包扎一周，口服阿托品后癥狀一周后消失。
8例出現(xiàn)面癱，其中3例一月后恢復(fù)正常，3例半年恢復(fù)正常，1例一年后恢復(fù)正常，1例永久患側(cè)面唇溝變淺、口角歪斜。
2例出現(xiàn)味覺出汗綜合征，60例患者患側(cè)腮腺區(qū)都可見一定的凹陷畸形，30例有口干癥狀。
3 討論
腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療方法中，經(jīng)典的面神經(jīng)解剖�術(shù)+�腺葉切除術(shù)+腫瘤切除術(shù)是為了保證有足夠的安全緣，并且有利于尋找解剖面神經(jīng)而使其得到保護(hù)，達(dá)到既防止腫瘤復(fù)發(fā)，又預(yù)防面神經(jīng)損傷。
故從二十世紀(jì)四十年代后成為治療腮腺腫瘤標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有效地控制了腫瘤的復(fù)發(fā)率。
由�20%~�40%降低到3%以下，當(dāng)腫瘤直徑大于1.5 cm，腫瘤與面神經(jīng)接觸機(jī)會(huì)大大增加，腫瘤的深面與面神經(jīng)僅存在少量的健康腺體組織或與腫瘤相貼，手術(shù)中防止腫瘤包膜破損至瘤細(xì)胞外溢極其重要，否則會(huì)造成腫瘤種植性復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)手術(shù)，再次復(fù)發(fā)的可能性明顯增加，首次手術(shù)術(shù)式是否正確和徹底是治愈的關(guān)鍵，因此，對(duì)于直徑超過1.5 cm或活動(dòng)較差、腫瘤位置較深的腫瘤仍然要以防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)為重點(diǎn)，而采取標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于全麻技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中盡量采用全麻，減少了患者的不適，體現(xiàn)了醫(yī)師的人文關(guān)懷。
由于手術(shù)技巧的改進(jìn)及手術(shù)切口改進(jìn)，使手術(shù)瘢痕縮短或比較隱蔽，尤其適用于年輕女性。
翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，由于腮腺嚼肌筋膜為腮腺和皮膚之間的機(jī)械屏障，可以預(yù)防出汗綜合征的發(fā)生。
術(shù)中保留耳大神經(jīng)避免患者術(shù)后耳垂麻木，術(shù)中對(duì)面神經(jīng)頰支位腮腺導(dǎo)管表面的患者保留腮腺導(dǎo)管，可以預(yù)防涎瘺的發(fā)生，并且可保留部分腮腺組織的功能，術(shù)后關(guān)閉創(chuàng)口，負(fù)壓引流也可減少涎瘺的發(fā)生。
隨著人們生活水平和文化素質(zhì)的提高，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)越來越早，患者就診時(shí)腫瘤大多較小(直徑小于1.5 cm)，故腮腺部分切除術(shù)及腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)將成為腮腺良性腫瘤手術(shù)術(shù)式選擇的主流。
由于按照臨床的手術(shù)治療原則，可以在腫瘤邊緣外0.5~1.0cm正常腺體組織切除腫瘤，既確保手術(shù)的安全性又避免切除過多正常腺體組織，保留余留腮腺組織的正常功能，又避免面部凹陷畸形發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少面神經(jīng)損傷。
手術(shù)時(shí)包括腫瘤及其周圍的正常腺體組織，保證了腫瘤的完整切除，避免了腫瘤種植復(fù)發(fā)。
當(dāng)腫瘤直徑小于1.5 cm時(shí)，腫瘤與面神經(jīng)之間有較多的組織間隙，可以保證各個(gè)方向均有較多的安全界限，只需解剖面神經(jīng)部分分支，大大減少了面神經(jīng)暴露的機(jī)會(huì)和時(shí)間，從而避免了面神經(jīng)的損傷，降低了面神經(jīng)損傷的發(fā)生率。
同時(shí)由于明顯縮短手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)麻醉的安全性，降低了手術(shù)麻醉的費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
保留了腮腺導(dǎo)管和部分腮腺組織，保證了腮腺正常功能，同時(shí)因切除正常組織較少，腮腺區(qū)基本無凹陷畸形發(fā)生。
味覺出汗綜合征的發(fā)生與皮瓣翻起面積及腮腺組織切除多少有關(guān)，因?yàn)槠ぐ攴鹈娣e較少，腮腺組織切除少，斷裂的司分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維沿正常的軌道吻合機(jī)會(huì)增多，神經(jīng)錯(cuò)位愈合較少，腮腺部分切除及膜外腫瘤切除術(shù)正因?yàn)闇p少了正常腺體組織的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性，大大降低味覺出汗綜合征的發(fā)生。
腮腺部分切除術(shù)及腮腺腫瘤膜外切除術(shù)，切除腺體斷端被縫扎，但因保留了腮腺主導(dǎo)管，余留腺體的分泌液仍可沿分支導(dǎo)管進(jìn)入主導(dǎo)管，避免了唾液潴留及涎瘺發(fā)生，同時(shí)保留了部分正常腺體組織，使之與正常側(cè)具有基本接近的分泌功能。
腮腺部分切除術(shù)及腮腺包膜外切除術(shù)只需顯露部分面神經(jīng)或不刻意解剖面神經(jīng)，故應(yīng)熟悉面神經(jīng)解剖，熟練掌握腮腺腫瘤腺葉切除術(shù)，在這一經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上由對(duì)腺葉外科富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，同時(shí)要嚴(yán)格選擇其適應(yīng)證。
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