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廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法
通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。下面是小編收集的廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，歡迎閱讀。
第一條 為加強我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)勞動和社會保障部等五部委(局)《關(guān)于印發(fā)〈加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見〉的通知》(勞社部〔1999〕23號)和《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(廣州市人民政府令第17號)，制定本辦法。
第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算，適用本辦法。
第三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)(以下統(tǒng)稱“三個目錄”)以及基本醫(yī)療保險其他規(guī)定的醫(yī)療費用(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療費用)，屬下列醫(yī)療保險金及參保人支付的，按本辦法結(jié)算：
(一)基本醫(yī)療保險金;
(二)重大疾病醫(yī)療補助金;
(三)補充醫(yī)療保險金;
(四)公務(wù)員醫(yī)療補助金;
(五)參保人按醫(yī)療保險政策規(guī)定支付的基本醫(yī)療費。
第四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理基本醫(yī)療費用結(jié)算。
醫(yī)療保險費用結(jié)算實行二級審核制度。初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險費用結(jié)算申報，每月提出初審意見報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);辦理有關(guān)參保人員醫(yī)療費用的零星報銷，并每月匯總報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備查。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)匯總審核經(jīng)初審的醫(yī)療費用，并作出復(fù)審結(jié)算決定;對零星報銷的醫(yī)療費用進行抽查復(fù)核。(在初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未成立期間，暫由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代行初審職責(zé))。
經(jīng)復(fù)審結(jié)算核準(zhǔn)的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向各定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。
第五條 基本醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：
(一)普通門(急)診及門診特定項目基本醫(yī)療費用按服務(wù)項目方式結(jié)算;
(二)住院基本醫(yī)療費用，按年度住院人次或住院床日平均費用定額結(jié)算;
(三)部分指定病種或治療項目的基本醫(yī)療費用，按人次、年(月)度平均費用定額或周期限額結(jié)算;
(四)我市規(guī)定的其他方式結(jié)算。
第六條 平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是指對定點醫(yī)療機構(gòu)在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人在院內(nèi)各科室就醫(yī)發(fā)生的總額醫(yī)療費，用住院或指定病種(項目)人次、床日等指標(biāo)進行總體衡量平均后，由勞動保障部門與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方協(xié)商確定的一個平均結(jié)算費用限額值。
第七條 平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用范圍。
(一)住院人次或住院床日平均費用定額結(jié)算方式的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，只包含基本醫(yī)療費用，但不含“三個目錄”規(guī)定應(yīng)由個人先自付(乙類)的費用(以下統(tǒng)稱定額結(jié)算費用)。
(二)指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，包含診治該病種或治療項目及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，具體結(jié)算辦法由勞動保障部門根據(jù)所定病種或治療項目的特征另行確定。
第八條 定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。
(一)住院人次、住院床日平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。
1.以定點醫(yī)療機構(gòu)近2年參保病人實際發(fā)生的住院人次平均定額結(jié)算費用(剔除超上年度平均費用定額標(biāo)準(zhǔn)4倍以上部分，下同)為基礎(chǔ)，參考全市同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)同期參保病人實際發(fā)生的住院人次平均“定額結(jié)算費用”(以下簡稱平均水平)。
各定點醫(yī)療機構(gòu)的人均定額結(jié)算費用標(biāo)準(zhǔn)高(或低)于同級別、同類型定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的，按定點醫(yī)療機構(gòu)的實際標(biāo)準(zhǔn)確定，但最高不高于平均水平的115%，最低不低于平均水平的70%。
2.剔除不合理的醫(yī)療費用。
3.參考物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療成本的變動情況。
(二)指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定。
1.由市勞動保障部門參考定點醫(yī)療機構(gòu)近2年該病種或治療項目參保病人的醫(yī)療費用情況，剔除不合理的醫(yī)療費用，擬定所定病種或治療項目的最高費用標(biāo)準(zhǔn)。
2.各定點醫(yī)療機構(gòu)在以上標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，申報本院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障部門組織醫(yī)藥專家評審，擇優(yōu)確定指定病種或治療項目的定點醫(yī)療機構(gòu)資格及其相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
3.未取得指定病種或治療項目資格的醫(yī)療機構(gòu)，對參保人開展所指定病種或治療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付及報銷。
4.指定病種或治療項目平均費用定額結(jié)算的醫(yī)療費用不計入定點醫(yī)療機構(gòu)全院年度平均費用定額結(jié)算范圍。
(三)在一級或基層定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或按服務(wù)單元平均費用方式結(jié)算，但按服務(wù)項目方式結(jié)算的人次平均費用不得超過一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的平均水平。
第九條 大額醫(yī)療費用的結(jié)算辦法。
年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的醫(yī)療費用中，單次(住院或療程)定額結(jié)算費用超過本院年度平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家對該病例進行審核，經(jīng)審核確屬合理的定額結(jié)算費用，超出4倍部分不計入定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的平均費用定額結(jié)算范圍，根據(jù)醫(yī)療保險金結(jié)余情況給予支付;屬于不合理的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付。
第十條 平均費用定額結(jié)算以醫(yī)療保險年度為1個結(jié)算周期。醫(yī)療保險年度(以下簡稱年度)從每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日為1個月度費用周期。
同一年度內(nèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。每年6月由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)本辦法有關(guān)規(guī)定，重新確定各定點醫(yī)療機構(gòu)下一年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條 各類結(jié)算方式均執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)不得超過物價部門規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費的最高限價標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 建立定期通報制度。
為了促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間“公開、公平、公正”的競爭，由勞動保障行政部門對參保人員在各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用情況，定期在新聞媒體上公布，接受社會公眾的監(jiān)督。
第十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，按“月度結(jié)算，年度清算”的辦法與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前將上月收治參保人發(fā)生的總醫(yī)療費用(包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付的費用、個人自付費用和個人自費費用，以下簡稱總醫(yī)療費用)進行匯總，報送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報月度結(jié)算。
第十四條 初審醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)療總費用月度結(jié)算申報資料后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定在10個工作日內(nèi)完成初審，并將初審意見和有關(guān)資料送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審。
第十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于接到初審意見后的10個工作日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定及與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)的醫(yī)療費用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。
復(fù)審認(rèn)定暫緩支付的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面通知定點醫(yī)療機構(gòu)并說明原因，從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長期限為60天。在暫緩支付期間，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對該部分醫(yī)療費用進行重審。重審認(rèn)定準(zhǔn)予支付的費用，按規(guī)定結(jié)算后撥付給定點醫(yī)療機構(gòu);認(rèn)定不予支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十六條 當(dāng)年7月至次年5月對復(fù)審準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月按月度結(jié)算核準(zhǔn)金額撥付各定點醫(yī)療機構(gòu);每年6月，經(jīng)核準(zhǔn)的當(dāng)月醫(yī)療費用，待年度考核后，與年度清算審核費用一并支付。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)于每年7月底前將上年度發(fā)生的總醫(yī)療費用匯總，報送清算申報表及其他規(guī)定資料，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報年度清算。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)的年度清算申報資料后，40個工作日內(nèi)完成年度考核與清算。
年度考核包括考核定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和履行醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況，具體辦法另行制定。
第十八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)月度結(jié)算準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費用，在作出審核決定后5個工作日內(nèi)，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費用，在作出審核決定后10個工作日內(nèi)撥付。
第十九條 月度結(jié)算時，對定點醫(yī)療機構(gòu)申請結(jié)算的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，經(jīng)審核符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的部分，每一住院人次、定額結(jié)算費用不高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付;高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。
第二十條 年度清算時，年度平均定額結(jié)算費用低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)90%的，按實際發(fā)生的定額結(jié)算費用清算;年度平均定額結(jié)算費用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)90%(含90%)的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)清算。
定點醫(yī)療機構(gòu)因承擔(dān)大批量的危重病人救治任務(wù)等特殊情況，出現(xiàn)醫(yī)療費用大幅度增加造成超定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，其超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用，由勞動保障、財政、衛(wèi)生部門，并組織醫(yī)藥專家共同研究處理。
第二十一條 屬個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)帳付清。
第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則;嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行出入院標(biāo)準(zhǔn);不得以重復(fù)入院的方法增加結(jié)算的住院人次數(shù);不得推諉醫(yī)療費用超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的病人;不得將應(yīng)在平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用改在普通門診結(jié)算，損害參保人的利益。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對按服務(wù)項目方式結(jié)算的醫(yī)療費用，要加強審查，嚴(yán)防發(fā)生“大額處方”、不合理檢查等過度利用醫(yī)療服務(wù)行為。
第二十四條 在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或設(shè)家庭病床治療的參保人，其連續(xù)治療(或設(shè)床)時間每90天按1個住院人次計算;精神病、結(jié)核病參保人，其連續(xù)住院時間每180天按1個住院人次計算。每個住院人次需支付1次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。
第二十五條 患有按平均住院人次醫(yī)療費定額結(jié)算或按病種醫(yī)療費平均費用定額結(jié)算疾病的參保人，出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，對定點醫(yī)療機構(gòu)只按1個住院人次標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用。
前款參保人在出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次住院的，經(jīng)同一定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其醫(yī)療費用另按1個住院人次結(jié)算。
第二十六條 參保人在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)按1次住院處理。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補交起付標(biāo)準(zhǔn)費用差額;低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用。
在轉(zhuǎn)出(入)醫(yī)院所發(fā)生的實際醫(yī)療費用，超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的70%(含70%)的，可按1個住院人次結(jié)算;低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，可各按以服務(wù)項目方式計算的實際費用結(jié)算。
第二十七條 急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察的醫(yī)療費用并入住院費用結(jié)算。
第二十八條 跨社會保險年度連續(xù)住院、進行門診特定項目治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算;住院起付標(biāo)準(zhǔn)按入院時當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計算。
第二十九條 暫未納入本統(tǒng)籌地區(qū)的區(qū)、縣級市可參照本辦法執(zhí)行。
第三十條 本辦法自2003年7月1日起施行。2001年12月24日印發(fā)的《廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》(穗勞社醫(yī)〔2001〕22號)同時廢止。
拓展：廣州住院職工醫(yī)保報銷比例
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險參保人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”），每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：
（1）在職職工：一級醫(yī)療機構(gòu)為400元；二級醫(yī)療機構(gòu)為800元；三級醫(yī)療機構(gòu)為1600元。
（2）退休人員：一級醫(yī)療機構(gòu)為280元；二級醫(yī)療機構(gòu)為560元；三級醫(yī)療機構(gòu)為1120元。
（3）廣州外來工基本醫(yī)療（也就是購買了廣州外來工醫(yī)保的人員），每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級醫(yī)療機構(gòu)為200元；二級醫(yī)療機構(gòu)為400元；三級醫(yī)療機構(gòu)為800元。
在廣州住院報銷比例（購買基本醫(yī)療保險享受的住院報銷比列）
1、在職職工：一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷90%，個人自付10%；二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷85%，個人自付15%；三甲級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷80%，個人自付20%
2、退休人員：一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷93%，個人自付7%；二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷89.5%，個人自付10.5%；三甲級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷86%，個人自付14%。
3、外來從業(yè)人員（外地戶口購買廣州外來工醫(yī)保）：一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷72%，個人自付28%；二級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷68%，個人自付32%；三甲級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金報銷64%，個人自付36%。
備注：
（1）在職職工指：購買了廣州市職工社保的人員。
（2）一級醫(yī)院指社區(qū)醫(yī)院、相對低級醫(yī)院。三級醫(yī)院指國家三甲醫(yī)院，如廣東省人民醫(yī)院，中三一院等。
（3）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，意思是指：當(dāng)住院的費用超過以上標(biāo)準(zhǔn)時，超過的部分才可以報銷。
（舉例說明：某廣州戶口在職人員患病，在廣東省人民醫(yī)院住院（三甲醫(yī)院），總共費用3000元。三甲醫(yī)院最低住院起付線為1600元，那超過起付線的費用就是1400元，直接由統(tǒng)籌基金報銷80%，即報銷1120元，個人付費就是1600元加上280元，即總費用只付1880元。）
廣州市門診報銷比例（在廣州看病，醫(yī)療保險報銷比列）：
普通門診待遇：1在職職工（購買了廣州市職工社保的人員）與退休人員，社區(qū)醫(yī)院報銷65%，其他醫(yī)療機構(gòu)報銷50%。
靈活就業(yè)人員（指：廣州市戶口的人員自己去社保局購買社保）與外來從業(yè)人員（購買了外來工醫(yī)保的人員），社區(qū)醫(yī)院報銷55%，其他醫(yī)療機構(gòu)報銷40%。
注：每月最高報銷額300元/人，當(dāng)月有效，不滾存，不累計。
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