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徐州市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法
導語：參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。下面是小編收集的徐州市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法，歡迎閱讀。
第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險基金支出管理，規范社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店的結算關系，根據勞動和社會保障部、財政部、國家經濟貿易委員會、衛生部、國家中醫藥管理局《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》(勞社部發[1999]23號)，以及《徐州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(徐政發[2000]128號)，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫療保險基金支付的醫療費用全部納入結算范圍，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。
第三條 基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金組成。個人帳戶資金主要用于支付門診醫療費用、定點零售藥店外配購藥費用、起付標準以下的醫療費用和屬于基本醫療保險支付范圍應由個人按比例自付的醫療費用。統籌基金主要用于支付住院醫療費用和門診部門慢性疾病、家庭病床的醫療費用。
第四條 統籌基金的結算按照“總量控制，定額管理，高額補助，病種結算，動態調整，質量考核，年終決算”的原則辦理。
第五條 總量控制統籌基金實收量預留10%作為綜合調節獎勵基金(其中的9%用于綜合調節，1%用于獎勵)，90%作為預算支出總量。將預算支出總量劃分為4個板塊：
一、77%用于支付在市內住院(包括住院綜合治療定額結算和單病種費用定額結算，下同)和市外轉院醫療費用的預算支出總量，以下稱住院板塊;
二、18%用于支付市內和異地安置人員的門診部分慢性疾病醫療費用的預算支出總量，以下稱門慢板塊;
三、3%用于支付家庭病床醫療費用的預算支出總量，以下稱家庭病床板塊;
四、2%用于支付住外人員，臨時外出人員異地住院以及發生在本市非定點醫療機構急診搶救住院醫療費用的預算支出總量，以下稱異地住院板塊。
醫療保險經辦機構按就醫季節分布以及不同類別和級別定點醫療機構具體情況，確定各定點醫療機構的月、年度費用預算總量。
月、年度費用結算不得超過月、年度費用預算總量。
第六條 定額管理不同類別和級別定點醫療機構按不同定額控制指標結算。定額控制指標主要包括費用定額控制指標和服務量定額控制指標。
一、費用定額控制指標：
(一)綜合治療的住院病人，統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金和人均住院總費用作為費用定額控制指標。
(二)單病種住院費用控制指標，包括按病種確定統籌基金支付定額指標、起付標準和個人分段自付比例。
(三)家庭病床費用定額控制指標，包括各級定點醫療機構的起付標準、自付比例、日均統籌基金支付額和一次最長入住時間等指標。
(四)確定各定點醫療機構的人均總費用(包括住院、家庭病床、門診慢性疾病治療)中由參保人員個人支付的總費用比例，以及基本醫療保險支付范圍外醫療費用比例。
二、服務量定額控制指標，包括各定點醫療機構全年和各月的出院病人數(含綜合治療、單病種費用結算的出院病人數)、家庭病床病人數、市外轉院病人數等。
第七條 動態調整每年度初，以上年度上述各定額控制指標實際發生值為基數，結合當年可籌集的基本醫療保險基金額、以往的有關資料、政策性醫療成本增減等因素，由醫療保險經辦機構對各板塊資金比例和各定額控制指標進行相應調整并公布。
第八條 月度結算每月5日前，醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構當月控制指標，先行撥付住院板塊和家庭病床板塊資金的40%。
月度結算時，服務量定額和費用定額未超該院控制指標的，按實結算;超出的部分，暫不予結算。各板塊資金原則上不相互擠占。
各定點醫療機構應在每月5日前，向醫療保險經辦機構申請結算;在服務量定額和費用定額未超該院控制指標的前提下，對統籌基金最高支付限額以下的費用，醫療保險經辦機構按該定點醫療機構申報金額先予撥付，審核中發現的違規費用在下月度結算時扣除;違規費用中屬于應返還參保人員個人的費用，由醫療保險經辦機構直接返還該參保人員;對超過統籌基金最高支付限額以上醫療費用的病人，按有關規定時限審核后予以撥付。
單病種費用月度一次結清，低于控制指標的不扣，超出控制指標的不補。
第九條 高額補助住院病人統籌基金最高支付限額以下費用中，發生一次性基本醫療保險支付范圍內高額費用的特殊病種和特殊診治項目，在年終結算統籌基金有結余的情況下，對未與定點醫療機構結算部分給予一次性補助。一次性高額費用的特殊病種和特殊診治項目，由醫療保險經辦機構根據實際情況，每年初確定并公布。發生特殊病種和特殊診治項目時，由定點醫療機構及時書面報醫療保險經辦機構;年終由定點醫療機構按醫療保險經辦機構的要求遞交匯總表、明細清單等有關資料;醫療保險經辦機構在審核確認的基礎上確定補助比例，對該定點醫療機構給予一次性補助。
第十條 年終決算年終決算時，異地住院板塊預算支出總量資金不足時，先從預留的綜合調節獎勵基金(用于綜合調節的部分，下同)中解決。預留的綜合調節獎勵基金年末余額和各板塊月度結算余額之和，作為年終決算資金。
在年終決算資金有結余的前提下，先結算月度暫不予結算的服務量總量控制指標超出的部分：服務量總量控制指標超出的部分費用定額指標/年終決算資金，小于或等于1時按實結算;大于1時按其比例結算。
年終決算資金仍有結余，再按費用定額指標結算，低于年控制總量5%以內的部分，按30%比例償付;超出年控制總量5%以內的部分，按30%比例結算;超出或低于年控制總量5%以上的費用不予結算。最后結算高額補助和門慢板塊。
參保人員住院醫療費用、家庭病床醫療費用中，個人支付的總費用比例和基本醫療保險支付范圍外醫療費用比例超過規定的部分，從醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算的統籌基金中扣除，并入次年的綜合調節獎勵基金。
各定點醫療機構于次年元月10日前，將所需資料報醫療保險經辦機構審核，2個月內將年終結算資金按規定撥付給各定點醫療機構。
第十一條 門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其醫療費用與住院費用合并計算，按住院規定結算。門急診搶救無效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付標準費用。
第十二條 轉院病人
一、住院病人市內轉院的，轉出按0.5出院人次定額計算，轉入醫院按1.0出院人次定額計算。
二、門診或住院病人轉外地住院的，轉出醫院：門診病人按1.0出院人次、住院病人連同在本院發生的住院醫療費用一并按2.0出院人次定額計算;在外地住院發生的按規定由統籌基金支付的費用連同在本院發生的醫療費用，超出以上定額部分(不含統籌基金支付最高限額以上部分)，轉出醫院和醫療保險經辦機構各承擔一半。
第十三條 “二次住院”(急癥搶救病人除外)發生在同一醫院的，合并按1.0出院人次定額計算;發生在不同醫院的，首次收治的醫院按0.5出院人次定額計算，二次收治的醫院按1.0出院人次定額計算。
第十四條 參保人員使用個人帳戶資金支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店劃扣，醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構、定點零售藥店結算。參保人員在定點醫療機構住院、家庭病床治療，以及門診特定項目患者治療發生的醫療費用，屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構予以記帳，醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算;屬于個人自付的醫療費用，由定點醫療機構向參保人員按實收取。
第十五條 在同一醫療保險年度內，統籌基金的起付標準和最高支付額累計計算。參保人員一次住院跨年度的，個人待遇按入院年度連續計算;出院后再次入院的，個人待遇重新計算。
第十六條 建立、健全費用審核制度，加強費用審核，包括定點醫療機構的預審和醫療保險經辦機構的復審。各定點醫療機構應將下列資料經本單位預審后報送醫療保險經辦機構復審：
一、參保人員在本院發生的醫療費用，以及轉外地住院醫療費用結算匯總表、結算表和支付憑證，計算機數據、報表數據和支付憑證數據三者必須一致;
二、經患者或其代理人簽字認可的明細結帳清單;
三、醫療保險經辦機構指定調用的醫療文件、有效票據和有關資料等。
第十七條 質量考核月度結算、年終決算均按90%撥付，其余留作保證金，醫療保險經辦機構按服務質量考核辦法進行質量考核。根據考核成績次年3月10日前撥付考核保證金，其結余的資金建立獎勵基金。
第十八條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負責解釋，自2002年4月1日起施行。
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