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“雙心疾病”和“雙心醫(yī)學(xué)”的中醫(yī)干預(yù)
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摘要：中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)提倡不治已病治未病，這種未病先治的理念是與中風(fēng)病后遺癥患者預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量的訴求是一致的。通過中風(fēng)病后遺癥期主要證候分型研究，筆者發(fā)現(xiàn)，在包括類中風(fēng)的廣義中風(fēng)病中，特別是無癥狀腔隙性腦梗塞，傳統(tǒng)中風(fēng)病五大主癥或不明顯或不再是矛盾的主要方面,部分病人甚至無癥可辨，此階段辨證的結(jié)果更傾向于一種病理體質(zhì)或體質(zhì)證候。故針對病理體質(zhì)的中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。
關(guān)鍵詞：體質(zhì)學(xué);預(yù)防醫(yī)學(xué);中醫(yī)藥干預(yù)
筆者在社區(qū)中風(fēng)病流行病學(xué)調(diào)查的同時發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)病后遺癥階段，預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量成為患者第一訴求，品類繁多的中成藥(包括靜脈制劑)以其方便、有效，滿足了市場的很大需要，但用藥上的重辨病、輕辨證以及辨證上的繁、亂仍困擾著中醫(yī)藥市場。提高中醫(yī)藥療效的可重復(fù)性，必須以辨證治療的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化為基礎(chǔ)，針對此，筆者對中風(fēng)病后遺癥期患者進(jìn)行了社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，形成了《老年腦血管病數(shù)據(jù)庫》[1]，在對中風(fēng)病后遺癥期主要證候分型研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，在包括類中風(fēng)的廣義中風(fēng)病中，特別是無癥狀腔隙性腦梗塞，傳統(tǒng)中風(fēng)病五大主癥或不明顯或不再是矛盾的主要方面,部分病人甚至無癥可辨，此階段辨證的結(jié)果更傾向于一種病理體質(zhì)或體質(zhì)證候。
1資料與方法
1.1資料來源與研究對象通過《老年腦血管病數(shù)據(jù)庫》，采取兩階段抽樣(two stage sampling)，隨機(jī)調(diào)查165例腦卒中后遺癥期患者。被調(diào)查人群中，年齡最小60歲，最大83歲，平均(69.63±5.08)歲，其中男80人，占48.5%;女85人，占51.5%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織1982年西太平洋會議規(guī)定，60歲以上為老年人。全部病例均經(jīng)頭CT或MRI檢查證實，符合第四屆全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2研究方法及內(nèi)容參考1988年由王永炎、孟家眉等制定的《腦血管病中醫(yī)辨證量表》，1986年全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會發(fā)布的《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》(GB/T16751.2-1997)涉及的癥狀及體征，參照《中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床指導(dǎo)原則(試行)》關(guān)于癥狀與體征的輕、中、重分級標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計了51項指標(biāo)，設(shè)計出四診調(diào)查問卷;通過中風(fēng)病后遺癥期四診信息的采集，剔除四診信息中低于10%陽性率的指標(biāo)，最終挑選出38個指標(biāo)(即38個變量)，作為下一步因子分析的對象，應(yīng)用因子分析(Factor analysis)降維處理得出中風(fēng)病后遺癥期主要證候分型。
1.3統(tǒng)計方法因子分析、t檢驗、χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1中風(fēng)病后遺癥期證型研究根據(jù)查閱既往文獻(xiàn)，提取6個共因子(以F表示)更接近臨床，從6個共因子對全部變量貢獻(xiàn)度來看，已經(jīng)達(dá)到62.48%，(Cumulative=0.6248)，故取特征根值=1.76，用最大方差旋轉(zhuǎn)法取得6個共因子，分別代表6個證候分型。根據(jù)每個癥狀對應(yīng)6個因子中，哪個因子的系數(shù)最大，則該癥狀屬于哪個因子的原則，可以得出6個共因子所包含的變量數(shù)，結(jié)合臨床，可以確定該共因子對應(yīng)證候類型。通過原始數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理F1=∑38i=1 βiYi=證候的標(biāo)準(zhǔn)化積分，可以得出每個患者在各個因子的得分，針對每個病例來說，其所對應(yīng)的6個因子之中，哪個得分最大，可得出該病例屬于哪個因子。165例腦卒中后遺癥期患者中，氣虛血瘀證型49例(29.70%)，氣虛血瘀兼痰阻者30例(18.18%)，陰虛陽亢證19例(11.52%)，痰熱腑實證10例(6.10%)，肝郁證28例(16.97%)，類體質(zhì)證29例(17.58%)。
2.2類體質(zhì)證的研究類體質(zhì)證29例，占17.58%，所含變量為舌胖或有齒痕、面唇紫黯、脈沉三變量的組合，屬舌、脈象和體征組合，并無癥狀表現(xiàn)，實為一種氣虛血瘀病理體質(zhì)。該部分患者以輕度中風(fēng)患者為主，特別是體檢后查出的無癥狀腔隙性腦梗塞患者。
3討論
王宏偉等[2]總結(jié)證候的涵義：證候是在致病因素作用下，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng);是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)性的反映。在眾多關(guān)于證候的論述中，均提到了證候與體質(zhì)關(guān)系密切。人類體質(zhì)是人群及人群中的個體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、機(jī)能與結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。這種特殊狀態(tài)往往決定著他對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性[3]。一般來說，體質(zhì)決定疾病的易感性，決定了疾病證候的類型、轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后;證候與體質(zhì)的關(guān)系體現(xiàn)在：
(1)證候是易變的，而體質(zhì)往往是相對穩(wěn)定的;
(2)形成體質(zhì)差異以內(nèi)因為主，形成病證以外因為主;
(3)證型的治療是比較容易的,質(zhì)型的調(diào)整往往是較為困難的;當(dāng)病因去除以后,病證可以消失而質(zhì)型仍存在;
(4)分型繁簡不同，體質(zhì)分型要簡單的多。匡調(diào)元[3]認(rèn)為，證是病因作用于人體體質(zhì)之后產(chǎn)生的一種反應(yīng)形式。沒有病因即沒有證。強(qiáng)調(diào)了病與證相結(jié)合的觀點。
同時指出正常體質(zhì)、病理體質(zhì)及證候之間存在量變到質(zhì)變的關(guān)系，提出病理體質(zhì)的概念，一種將病未病的病前狀態(tài)，或者說是隱匿狀態(tài)、回歸狀態(tài)。周小軍[4]等認(rèn)為構(gòu)成中醫(yī)證型的證候包含體質(zhì)證候和疾病證候，這種中醫(yī)體質(zhì)證候是構(gòu)成中醫(yī)證型的核心要素，是辨證論治的重點。體質(zhì)證候既可存在于疾病狀態(tài)，也可存在于非疾病狀態(tài)，但一般在疾病狀態(tài)下表現(xiàn)更加明顯，因而具有存在的長期性;疾病證候則只在疾病發(fā)生時才表現(xiàn)，具有暫時性的特點。體質(zhì)證候的普遍性原則是中醫(yī)異病同治的理論基礎(chǔ)。
筆者在利用因子分析方法分析中風(fēng)病后遺癥期證候規(guī)律時，發(fā)現(xiàn)存在一類類體質(zhì)證，即患者常無癥可辨，只有體征和舌脈變化，呈現(xiàn)出一種病理體質(zhì)狀態(tài)。該型缺乏癥狀表現(xiàn)，提示中風(fēng)后遺癥患者有相當(dāng)部分患者的辨證，要結(jié)合體質(zhì)特征進(jìn)行辨證。臨床上該型患者沒有氣虛血瘀的典型癥狀表現(xiàn)，卻存在氣虛血瘀的病理體質(zhì)，按照《腦血管病中醫(yī)辨證量表》等相關(guān)量表辨證時，常常表現(xiàn)為氣虛證和血瘀證等級或分值均不夠，這與體質(zhì)證候觀點一致。事實上，在中風(fēng)后遺癥期，在包括類中風(fēng)的廣義中風(fēng)病中，特別是無癥狀腔隙性腦梗塞，傳統(tǒng)中風(fēng)病五大主癥或不明顯或不再是矛盾的主要方面,部分病人甚至無癥可辨，此階段辨證的結(jié)果更傾向于一種病理體質(zhì)或體質(zhì)證候。與急性期比，中風(fēng)病后遺癥期病理體質(zhì)的存在往往是長期的、相對穩(wěn)定的。
由于病理體質(zhì)具有易感性、普遍性、長期性、難調(diào)性幾大特點[4]，因此，針對病理體質(zhì)或體質(zhì)證候的調(diào)理也是長期甚至終生的過程，與西醫(yī)某些疾病的治療上強(qiáng)調(diào)終生服藥的理念應(yīng)是一致的。正是基于以上結(jié)果，筆者認(rèn)為：中醫(yī)證候不僅具有“內(nèi)實外虛”、“動態(tài)時空”、“多維界面”的特點[5]，還具有“絕對運動、相對靜止”的特點。這種相對靜止?fàn)顟B(tài)就是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的一種相對平衡，是歸于原有體質(zhì)狀態(tài)，或正常體質(zhì)、或病理體質(zhì)。內(nèi)傷疾病中病理體質(zhì)呈現(xiàn)易感性、長期性、相對穩(wěn)定性，因此病理體質(zhì)是內(nèi)傷疾病干預(yù)用藥的終點，這種干預(yù)可能是終生的。絕對運動就是證候不斷變化，在失衡與平衡之間擺動，呈現(xiàn)“動態(tài)時空”的特點。這種“動靜觀”是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。
在中風(fēng)病后遺癥階段，預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量成為患者第一訴求，品類繁多的中成藥以其方便、有效滿足了市場的很大需要，但用藥上的重辨病、輕辨證以及辨證上的繁、亂仍困擾著中醫(yī)藥市場。事實上，由于“證”是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)反映，具有動態(tài)時空的特點，許多中風(fēng)病患者后遺癥期，特別是無癥狀腔隙性腦梗塞，并無癥可辨，患者卻有預(yù)防需求，因此，針對病理體質(zhì)的調(diào)理成為必要。
參考文獻(xiàn)
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