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中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生呼吸道管理帶教的經(jīng)驗
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【摘 要】探討中醫(yī)院校輪科學(xué)生在麻醉科學(xué)習(xí)呼吸道管理的教學(xué)方法。提出了宣教、觀摩、模型演練、實體操作等一系列教學(xué)方法;幫助學(xué)生在心理上、理論上、實踐上渡過了一個艱難的臨床實習(xí)階段，使其臨床理念、實踐技能上取得突破性進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】麻醉;呼吸道管理;教學(xué)研究
近年來，隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，學(xué)科地位與水平逐步提高，專業(yè)技能也日趨實用，同時，麻醉科肩負(fù)著全院的急救搶救工作，也越來越受到界內(nèi)學(xué)校及各大醫(yī)院重視，所以越來越多的本科生、研究生來麻醉科學(xué)習(xí)呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇等技術(shù)，以便為將來工作中得心應(yīng)手地處理應(yīng)急事件打下堅實基礎(chǔ)。因為氣道管理部分是臨床急救過程中不可或缺的一部分[1]，同時也是最難以掌握的部分，故僅就中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生呼吸道管理的帶教工作做一經(jīng)驗介紹。
1 注重師資培訓(xùn)，提高師資隊伍整體素質(zhì)
中醫(yī)院校的臨床教學(xué)基地需逐步提高帶教老師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和教學(xué)能力，加快其知識更新及熟練掌握現(xiàn)代教學(xué)技能的速度[2]。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科在日常工作中不斷對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，比如通過全科病例討論、氣道相關(guān)文獻(xiàn)介紹等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)帶動整個科室團(tuán)隊理論和實踐技能的提高;而每當(dāng)新式插管工具或技術(shù)面世，各個帶教老師會爭相試用并逐步掌握其應(yīng)用要領(lǐng)，本科室早已建立起來了一個困難氣道管理的培訓(xùn)團(tuán)隊，已在近兩年的廣東省麻醉年會上為麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等醫(yī)生免費(fèi)進(jìn)行培訓(xùn)，分成8-10個培訓(xùn)小組，可見該科氣道管理培訓(xùn)的師資力量是相當(dāng)雄厚的，其整體素質(zhì)也是非常高的。這就為到該科輪科的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行呼吸道管理培訓(xùn)的臨床教學(xué)工作打下了堅實基礎(chǔ)。
2 完善規(guī)章制度，宣教更新呼吸道管理理念
目前來本科室輪科的醫(yī)學(xué)生多是中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，其大部分沒有接觸過麻醉專業(yè)技術(shù)，針對上述情況，從學(xué)校、醫(yī)院到科室均有相關(guān)規(guī)章制度，保證臨床教學(xué)任務(wù)有條不紊地進(jìn)行，也保障了臨床教學(xué)過程中的醫(yī)療安全，大大提高了帶教老師和醫(yī)學(xué)生們的信心、安全感[3]。鑒于臨床上的問題復(fù)雜多變、病人的病情也是瞬時萬變，需要不斷完善各項規(guī)章制度。比如科室制定了細(xì)致、完善的麻醉科實習(xí)規(guī)章制度，讓其在老師指導(dǎo)下完成對科室制度、臨床操作規(guī)范的學(xué)習(xí)。
至于臨床理念則需時時、處處更新，早交班、疑難與危重病例討論等都在潛移默化地更新其診療理念，尤其關(guān)注呼吸道管理方面的新技術(shù)、新工具、新進(jìn)展等。譬如馬武華教授首創(chuàng)的ABS困難氣道處理流程，已在全國各地進(jìn)行了近100場講演，也經(jīng)常在科室學(xué)習(xí)報告會、臨床工作實踐中不斷傳授給輪科醫(yī)學(xué)生，讓他們首先有理論上的認(rèn)識、觀念上的更新，然后逐步走向臨床實踐[3]。
3 加強(qiáng)教學(xué)改革，加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)及資源投入
學(xué)校、醫(yī)院均應(yīng)多方籌集資金，加大經(jīng)費(fèi)的投入，用于實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)配套設(shè)施建設(shè)和臨床教學(xué)業(yè)務(wù)拓展。早在2012年初，本科室就建立了全國首個困難氣道工具展覽室，花費(fèi)了大量的時間、精力和經(jīng)費(fèi)來收集幾百種氣道管理工具，每個來輪科的醫(yī)學(xué)生都有參觀和使用這些工具的機(jī)會，不但拓展了其知識面，還提高了其呼吸道管理技術(shù)，為他們以后在工作崗位上從容不迫地處理心肺腦復(fù)蘇打下了基礎(chǔ)。另外，本科室還有動物實驗室，會定期對住院醫(yī)生、輪科醫(yī)學(xué)生在活體動物上進(jìn)行呼吸道管理技術(shù)培訓(xùn)，讓其真正掌握到每種技術(shù)的操作要領(lǐng)。
4 我科呼吸道管理帶教的具體措施
4.1 宣教
首先，來本科室報到首日，有專門帶教老師對醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行基本的宣傳教育。當(dāng)然重中之重是對他們進(jìn)行氣道管理方面的宣教，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、插管物品(喉罩、牙墊、注射器、不同型號導(dǎo)管等)的準(zhǔn)備，麻醉前評估氣道是否存在困難插管的情況，進(jìn)行Mallampati分級、Cormack/Lehane分級等，或者遇到未能預(yù)見的困難氣道或失敗氣道該如何處理，講述ABS處理流程，困難氣道如何拔除氣管導(dǎo)管等等。同時，還會培養(yǎng)他們先進(jìn)的臨床理念，提高其心理素質(zhì)，保證其臨陣不慌不亂且能快速、熟練地進(jìn)行抉擇及操作。
4.2 直觀實體印象
對于從未接觸過麻醉專業(yè)知識的醫(yī)學(xué)生來講，讓其學(xué)習(xí)托下頜開放呼吸道的多種手法、熟悉直接喉鏡氣管插管的解剖結(jié)構(gòu)，實在是虛無縹緲，更難以掌握，因為操作空間狹小難以充分暴露解剖結(jié)構(gòu)。能夠讓其盡快熟悉甚至掌握實體解剖結(jié)構(gòu)，這就成為了臨床帶教任務(wù)的基礎(chǔ)工作，而現(xiàn)代化的視頻設(shè)備，如UE喉鏡、Glidescope視頻喉鏡等則可以充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，它們在氣管插管教學(xué)中具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢，可以幫助醫(yī)學(xué)生們對呼吸道的立體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生清晰的認(rèn)識，對整個氣管插管過程有直觀實體印象，從而為他們下一步學(xué)習(xí)使用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管奠定基礎(chǔ)[4，5]。視頻纖支鏡或者纖支鏡連接大型視頻設(shè)備可以讓全體學(xué)生分享到清醒表麻下氣管插管的全過程。
4.3 解剖結(jié)構(gòu)講解
在理論上和實踐上均要進(jìn)行詳細(xì)地解剖結(jié)構(gòu)講解，這對于學(xué)習(xí)呼吸道管理的醫(yī)學(xué)生來講是相當(dāng)重要的，科室小課上老師會仔細(xì)講解重要的解剖結(jié)構(gòu)，有掛圖、臨床照片等可供參考;在具體操作中可以充分利用上述視頻設(shè)備進(jìn)行直覺、感官上的認(rèn)識，講解托下頜開放呼吸道的正確手法及其頦舌肌、頦舌骨肌等運(yùn)動原理，演示如何打開口腔、正確放置喉鏡、尋找懸雍垂、會厭等重要結(jié)構(gòu)，詳解BURP操作原理等等，不僅僅讓他們知其然，還得知其所以然[6]。唯有如此，他們才能靈活應(yīng)用并掌握正確的操作手法。
4.4 模型操作演練
模型操作演練是真正實體操作前最為重要的一步，是保障病人圍手術(shù)期安全的重要措施，也是幫助醫(yī)學(xué)生消除緊張心理、提高操作信心的一種方法。如今上述麻醉科已有多個人體模型可供選擇進(jìn)行模擬演練，同一模型還可以通過調(diào)整張口度、頭頸活動度來增減插管難易程度來反復(fù)多次演練，以保證其操作輕柔、熟練，避免了以后臨床上的暴力操作。
4.5 實體練習(xí)
在上述基礎(chǔ)上，按照“放手不放眼”的原則，剛開始選擇插管容易的病例，耐心細(xì)致地指導(dǎo)其進(jìn)行實體操作，并根據(jù)其的實際情況進(jìn)行有個體化點評，使其快速掌握所學(xué)技術(shù)的要領(lǐng)[7]。
4.6 增加難度、模擬困難氣道
醫(yī)學(xué)生在模型上已熟練掌握難度逐步增加的氣管插管技術(shù)后，則可以進(jìn)行臨床上模擬困難氣道的相關(guān)操作，以便能夠臨危不亂地處理心跳、呼吸驟停病人，托下頜、開放氣道或插管或放置喉罩、口咽鼻咽通氣道等，減少了上述麻醉科醫(yī)生外出氣管插管的次數(shù)或者緩解病人的缺氧情況。
經(jīng)過上述步驟反復(fù)訓(xùn)練與操作，學(xué)生們可以更快、更好地掌握呼吸道管理技術(shù)，在臨床上可以大大提高危重病人的搶救成功率，大幅降低呼吸、心跳驟停病人的死亡率，能夠讓臨床診療安全提高到一個更高的臺階。
參考文獻(xiàn)：
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[3] 馬武華，黎玉輝，高曉秋.臨床醫(yī)生畢業(yè)后氣道管理培訓(xùn)的體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(12)： 1301 - 1302
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