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循證醫學在醫學檢驗中的應用論文
循證醫學在醫學檢驗中的應用論文【1】
[摘要]隨著循證醫學的不斷發展，它在醫學檢驗中的應用也變得越來越重要，本文通過對循證醫學進行了研究，參考一些實例總結出了循證醫學的一些特點，并且分析了循證醫學在醫學檢驗中的作用。
[關鍵詞]循證醫學;醫學檢驗;應用
1 評價診斷試驗方法的科學性
筆者曾分析1992～2011年間國際上較有名的4本醫學雜志有關診斷試驗的112篇文章，統計分析其試驗技術指標發現：僅27%的文章陳述了納入病人的范圍;僅8%的文章報告了臨床亞組各項指標情況;僅46%的文章考慮到并避免了工作偏倚; 38%的文章避免了回顧偏倚;僅11%的文章提供了敏感性、特異性、似然比及精確性的數據; 22%的文章報告了計算這些指標時病人的頻數分布及具體數據; 23%的文章報告了試驗的可重復性。
有關診斷實驗的錯誤70%以上發生在結果分析之前，即方法學的錯誤。
循證實驗室醫學通常從以下四個方面考察一個診斷試驗的科學性與否：
試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較;是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查。
所謂金標準(goldstandard)是指目前醫學界公認的診斷某疾病的最佳方法，有金標準對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學評價指標。
國內曾有學者對2007年～2011年5年中華醫學檢驗雜志6論著欄發表的有關診斷試驗的111篇文章進行統計，有金標準盲法比較的65篇(58.5%)，非金標準的有14篇(12.6%)，無標準對照的32篇(28.9%)。
所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。
典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結腸癌診斷中的價值。
最初的報道是測定36例晚期結腸、直腸癌病人的CEA，發現35例(97.2%)升高，對照組是沒有患結腸癌的其他病人，他們大多數CEA水平較低，因此作者認為CEA是一項篩選結腸癌的有用試驗。
而以后將試驗對象用于包括早期結腸癌以及有其他胃腸道疾病對象時，發現CEA檢查結果并不正確，不能將早期結腸癌病人與其他胃腸病鑒別開來，所以如今， CEA診斷價值明顯降低。
診斷試驗的精確性(precision)或重復性(reproducible)即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。
2 評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性
醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇。
如血糖計的出現是否可取代傳統的實驗室血漿葡萄糖檢測;幽門螺桿菌的諸多病原學檢測方法中，孰優孰劣;谷胱甘肽S轉移酶(A-glutathione S-transferase，GST)檢測與常規肝功能檢測(ALT、AST、ALP)比較在反映肝細胞損傷時的敏感性和特異性如何等等臨床常見問題都是循證實驗室醫學的應用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。
循證實驗室醫學可以對這些指標進行系統回顧，主要通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。
其他評價方法還有決策分析和成本效益(cost-effective)分析。
如對糞便查幽門螺桿菌抗原(HpSA)的評價，Viaira作了一項RCT。
其評價方法為491例病人的預期多中心研究，由胃鏡取活檢組織，并作13C尿素呼吸試驗，由組織學和微生物學證實為幽門螺桿菌感染的陽性診斷，結果，原明確診斷為幽門螺桿菌感染的272例病人中256例HpSA陽性(靈敏度為94.1%，95%的可信區間為90.6%～96.6%)。
在219例非感染病人中，201例HpSA法陰性(特異性為91.8%，95%的可信區間為87.3% ～ 95.1%)，從而得出HpSA試驗是診斷幽門螺桿菌感染的可靠方法。
3檢驗結果相關的結局研究
對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規范、結果再準確也只能是徒勞。
就象我們用了多少年的Duke法出血時間測定，一直是作為外科手術預防術中出血的常規檢查項目，然而其價值有多大呢? Rodgers和Levin作出了明確的答復。
其通過對862篇相關文獻的系統綜述，對出血時間的實用性進行5項評判，得出結論認為出血時間不是血小板功能的特異性指標，不能提示血小板的功能，不能作為外科術中出血的風險預測。
我國衛生部也于1999年12月發出通知淘汰該檢測項目。
有關健康結局的研究過去只注重治療對健康結局的影響，近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。
與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環節，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數據統計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內障手術前的常規術前檢查是否能降低患者的發病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發病率”。
4結語
作為遵循證據的臨床醫學，循證醫學在醫學檢驗中的作用是非常重要的，只有很好的應用好循證醫學，才能解決醫學檢驗中眾多的難題。
對于醫學檢驗來說，循證醫學為其提供了一些檢驗需要的證據，并且提高了醫學檢驗的效率，促進了醫學檢驗及其自身的發展。
參考文獻：
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[2] 呂長坤，馬菲菲. 淺談循證檢驗醫學發展[J]. 檢驗醫學教育. 2009(02)
[3] 呂長坤，馬菲菲. 循證檢驗醫學的發展概況[J]. 檢驗醫學與臨床. 2009(18)
[4] 瞿良，王惠萱，朱玉琨. 循證檢驗醫學與臨床檢驗醫學[J]. 中華檢驗醫學雜志. 2005(05)
[5] 樓余淦，杜有功. 循證醫學與藥物治療[J]. 浙江臨床醫學. 2003(10)
[6] 王華，孫自鏞. 應用循證醫學指導臨床檢驗實踐[J]. 華中醫學雜志. 2005(01)
循證檢驗醫學新形勢下醫學檢驗人才培養研究論文【2】
摘要：在循證檢驗醫學飛速發展的大背景下，從浙江中醫藥大學(以下簡稱“我校”)生命科學學院醫學檢驗專業人才培養實際出發，探討分析基于循證檢驗醫學新形勢下實用性、可塑性和富有創新性的高級醫學檢驗人才培養的思考與實踐。
關鍵詞：循證檢驗醫學;醫學檢驗專業;人才培養
循證醫學(evidence-based medicine，EBM)是以證據為基礎的醫學，其概念是由加拿大麥克馬斯大學的David Sackett教授等提出的定義，即“謹慎、明確、明智地應用當前最佳證據對每個患者做出診斷和治療的決定”。[1]將循證醫學的原則應用到檢驗醫學中，即為循證檢驗醫學(evidence-based labo ratory medicine，EBLM)，它是基于循證醫學的概念，通過臨床實驗室和臨床科室更緊密的溝通，從而提高實驗的實用性和有效性。[2]
檢驗醫學是基礎醫學與臨床醫學之間的“橋梁”學科，是現代化實驗室科學技術與臨床醫學在更高層次上的結合，它是涉及多學科和多種技術的一門綜合性邊緣學科。
許多檢驗醫學的基本原理、基本方法和基本技術都來源于基礎醫學的理論，循證檢驗醫學是臨床檢驗醫學發展的結果。[3,4]普通高等院校本科專業目錄100304醫學檢驗專業新的培養目標提出：“本專業培養具有基礎醫學、臨床醫學、醫學檢驗等方面的基本理論知識和基本能力，能在各級醫院、血站及防疫等部門從事醫學檢驗、醫學類實驗室工作的醫學高級專門人才。”
而傳統檢驗醫學課程體系內容陳舊，理論過深，忽略了思辨能力、創新能力、檢驗醫學理論和臨床實踐相結合的能力等綜合素質的培養，不能適應循證檢驗醫學飛速發展的需要。
為此，實用性、可塑性和富有創新性的高級醫學檢驗人才培養還需要進一步探索。
一、醫學檢驗專業人才培養過程中存在的問題
1.醫學檢驗專業課程體系設置缺少循證檢驗醫學環節
目前國內只有少數醫學院校開始了循證檢驗醫學教學的探索，還沒有正式開設循證檢驗醫學這門課程。
專業課程體系設置中明顯缺乏循證檢驗醫學相關課程群，缺少現代醫學檢測技術、實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科內容的融入。
2.缺乏人文素質教育
隨著高校的擴招，就業形勢越來越嚴峻。
醫學院校往往在學生培養過程中過分注重能力的培養，而忽視了學生思想道德和文化素質的培養。
在實習檢查過程中，我們了解到部分學生言語粗俗，行為失范，缺乏一名檢驗醫學生應該具有的社會公德和職業道德。
3.缺乏思辨能力和創新創造能力的培養
根據歷年實習檢查實習單位對實習生的評價，我們了解到實習生在學校時雖然機械地掌握了一些醫學檢驗基本知識，但思辨能力低下，缺乏醫學檢驗理論知識和臨床實踐相結合的能力。
對臨床實踐中碰到的實驗現象，他們缺乏分析思考，判斷和總結歸納的能力。
在實習過程中，他們只會按照帶教教師布置的任務完成相應的內容，缺乏獨立思考和創新創造能力。
二、教育改革措施
1.深化醫學檢驗專業課程體系改革，完善新一輪人才培養方案的修訂
根據循證檢驗醫學發展需要，完善新一輪人才培養方案的修訂，我校至今已有五屆醫學檢驗專業畢業生，這些畢業生基本分布在省內各大醫院檢驗科，他們是根據前幾輪人才培養方案培養而成的。
在修訂醫學檢驗專業培養方案時，除了征求用人單位意見、醫學檢驗專業教學指導委員會意見之外，還可以廣泛征求歷屆畢業生的意見。
他們對教學計劃最有發言權，可以提供一些實用性意見。
在完善新一輪人才培養方案修訂的過程中，我校對醫學檢驗專業課程體系進行了初步改革和嘗試。
(1)注重課程體系的總體設置，將循證醫學思維的培養貫穿始終。
醫學檢驗課程體系共包含了五個課程群，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群、臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群。
這些課程群間相互依存，互為補充，構成了科學規范、井然有序的課程群體系框架。
以五年制醫學檢驗為例，可以分三個階段培養。
第一階段：人文素質教育培養階段，即公共基礎課程群、人文社科課程群、基礎醫學課程群和優質選修課課程學習階段，歷時五個學期。
此階段的培養過程中，重點發揮我校以中醫中藥為主，醫、管、理、工、文多學科協調發展的優勢，注重“厚基礎、寬口徑”的培養，引入循證醫學思維，加強學生責任意識，提升學生社會公德和職業道德。
第二階段：臨床檢驗綜合能力培養階段，即臨床醫學課程群和醫學檢驗專業課程群學習階段，歷時三個學期。
此階段充分發揮我校臨床教學資源優勢，加強學生臨床檢驗綜合能力的培養。
堅持以創新思維和循證醫學思維培養為主，把現代醫學檢測技術、臨床實驗室管理學、分析生物學和分子診斷學等部分方法學、新興學科的內容融入此階段，以適應循證檢驗醫學新形勢下醫學檢驗專業人才培養的要求。
第三階段：實踐能力培養階段，即臨床檢驗實習階段，臨床醫學和醫學檢驗專業課程實踐學習階段，歷時二個學期，另外還包含暑期專業勞動、暑期社會實踐和暑期醫院見習三個環節。
在見習、實習過程中，重點開展臨床檢驗技能培訓和畢業論文寫作指導。
此階段充分發揮我校各附屬醫院的臨床教學資源優勢，注重醫學檢驗理論知識與臨床實踐相結合，強化學生實踐能力、思辨能力，培養實用性人才。
(2)以第二課堂為抓手，強化實踐教學環節，提高學生綜合素質。
醫學檢驗是一門實踐性較強的學科。
實踐能力、創新精神是本專業學生質量的重要標志。
而學生實踐能力的提高和創新意識的增強有賴于實踐教學體系的科學設計和實踐教學環節的規范管理。
在新課程體系中要加大實踐教學的比例，重組實驗教學內容，對實驗內容進行整體優化與篩選整合，突出循證醫學思維的培養，建立涵蓋臨床生化、臨床檢驗、臨床免疫、臨床微生物、臨床血液學及分子生物學檢驗為一體的科學規范的實驗教學內容體系。
第二課堂是提高大學生綜合素質的有效途徑之一。
以第二課堂為載體，鼓勵學生積極參加全國各類科技學術作品大賽、各類暑期小學期勞動、暑期社會實踐等，可以彌補第一課堂教學的局限與不足，有利于提高大學生的實踐創新能力、科研設計能力和團隊合作能力，培養學生的可塑性、良好的社會適應性和良好的道德行為習慣。
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