- 相關(guān)推薦
健康保險發(fā)展的新思路
健康保險發(fā)展的新思路，小編為大家?guī)淼慕】当ｋU發(fā)展的新思路相關(guān)論文范文，歡迎閱讀。
健康保險發(fā)展的新思路【1】
摘要：為推進我國健康保險的持續(xù)良好發(fā)展，應(yīng)確立產(chǎn)業(yè)鏈的經(jīng)營思路，通過構(gòu)建由健康體檢、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務(wù)鏈、價值供應(yīng)鏈和利益共享鏈，以擴大服務(wù)內(nèi)涵，提升服務(wù)品質(zhì)，加強風(fēng)險制約。
關(guān)鍵詞：產(chǎn)業(yè)鏈;健康險;費用制約
近年來，我國的健康險一直處于外熱內(nèi)冷的境地，經(jīng)營健康保險的視角主要集中在內(nèi)部核保、核保環(huán)節(jié)中的風(fēng)險制約，卻很少設(shè)法調(diào)動相關(guān)參與方，尤其是醫(yī)療服務(wù)提供者主動制約費用支出的積極性，導(dǎo)致參與主體的利益沒有得到協(xié)調(diào)，從而未能實現(xiàn)多方共贏。
因此，我們需要重新審視健康險經(jīng)營策略，尋找健康險經(jīng)營的突破口。
筆者認為，對健康險應(yīng)確立產(chǎn)業(yè)鏈的經(jīng)營思路。
一、打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈的必要性
健康險產(chǎn)業(yè)鏈，是指從健康管理產(chǎn)業(yè)分工和協(xié)作的關(guān)聯(lián)角度出發(fā)，以深化醫(yī)保合作關(guān)系為重點，以加強與健康管理公司的業(yè)務(wù)合作為手段，以推動健康險持續(xù)良好發(fā)展為目標(biāo)，以增加健康險附加值服務(wù)為內(nèi)容，加強外部合作，通過構(gòu)建由健康體檢、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務(wù)鏈、價值供應(yīng)鏈和利益共享鏈，擴大服務(wù)內(nèi)涵，提升服務(wù)品質(zhì)，加強風(fēng)險制約，建立利益聯(lián)盟和長效機制的系統(tǒng)工程和整體活動。
打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈的必要性在于：
1、打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)峭苿咏】惦U持續(xù)發(fā)展的必定要求。
打造健康產(chǎn)業(yè)鏈，可以強化健康險的風(fēng)險源頭制約能力，變過去的只側(cè)重在理賠環(huán)節(jié)上的事后風(fēng)險制約方式為事前的健康教育、健康推動、疾病預(yù)防以及事中的醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量跟蹤和成本動態(tài)管控等，使健康管理從健康險銷售活動開始，延伸到理賠給付前的各個經(jīng)營過程和環(huán)節(jié)，通過開展健康識別、風(fēng)險評估、疾病制約和給付約束等全過程的健康管理活動，提高業(yè)務(wù)的質(zhì)量和風(fēng)險的過程管控能力，推動健康險持續(xù)良好發(fā)展。
2、有利于提升對客戶的服務(wù)品質(zhì)。
通過打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈，保險公司與健康管理機構(gòu)、體檢公司等產(chǎn)業(yè)建立深層次合作，為客戶提供的服務(wù)將不僅僅是保障和理賠服務(wù)，并且包括預(yù)防保健、健康咨詢、健康維護等多種服務(wù)項目，這將提升保險公司的服務(wù)品質(zhì)、擴大服務(wù)內(nèi)涵、增加附加值服務(wù)，使保險公司服務(wù)能力得到進一步提升，使客戶滿意度得到提高。
3、有利于提升保險公司的市場競爭能力。
打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈可以為客戶提供健康評估、健康講座、健康咨詢、健康維護、疾病導(dǎo)診、理賠服務(wù)等全方位、多層次的健康管理服務(wù)。
有利于增加客戶對保險公司的滿意度和忠誠度，鞏固現(xiàn)有的客戶資源，開發(fā)潛在的客戶資源，降低疾病發(fā)生的頻率和程度，進而降低銷售價格，全面提升公司的市場競爭能力。
4、有利于提升保險公司的品牌形象。
打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈可以加強與醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥供銷、健康管理以及其他相關(guān)行業(yè)的有效聯(lián)動，搭建各相關(guān)產(chǎn)業(yè)間合作共贏的平臺，使健康險客戶真正享受到具有公司特色、體現(xiàn)公司實力的規(guī)范、專業(yè)、高效的健康服務(wù)。
二、健康險產(chǎn)業(yè)鏈的國際經(jīng)驗
在國際上，通過打造健康險產(chǎn)業(yè)鏈取得成功的健康險公司中，最有代表性的是美國的安泰集團(Aetna)和英國的保柏公司(BUPA)。
1、美國的安泰集團。
作為美國最大的健康保險及醫(yī)療保障公司，安泰集團的成功經(jīng)驗在于，借助與醫(yī)療系統(tǒng)各個層面(包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥物及醫(yī)療儀器生產(chǎn)商、消費者、雇主及政府機構(gòu))的長期合作關(guān)系來施加其獨特的影響力。
他們通過開發(fā)一系列專有技術(shù)提高醫(yī)療管理并拓展醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新醫(yī)療管理機制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員盡力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
在美國，安泰集團的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)遍及全美50個州，與超過700萬的專業(yè)醫(yī)療人員簽有長期服務(wù)合約。
另外，安泰網(wǎng)絡(luò)還包括5400家零售藥房。
2、英國的保柏公司。
與美國安泰集團不同，英國保柏公司是通過擁有自己的醫(yī)療機構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)的。
在醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)中，保柏公司經(jīng)營26家醫(yī)院，包括英國第一家由私營公司運營的國家衛(wèi)生局診斷和治療中心。
2005年，保柏公司為近20萬名使用私營保險的日托及住院病人和近60萬門診病人提供服務(wù)。
此外，根據(jù)與國家衛(wèi)生局達成的協(xié)議，在保柏公司醫(yī)院為55000多名病人提供治療服務(wù)，另有12000名病人在國家衛(wèi)生局診斷和治療中心接受治療。
自保柏公司于1969年在英國提出健康評估概念后，現(xiàn)今已在英國境內(nèi)設(shè)立了50家網(wǎng)絡(luò)康復(fù)中心，成為居于領(lǐng)先地位的公司健康和保健預(yù)防服務(wù)提供商。
它通過網(wǎng)絡(luò)中心為客戶提供全面性服務(wù)，客戶可得到在一天內(nèi)完成檢查、向醫(yī)生咨詢檢查及制定個人保健預(yù)防計劃等服務(wù)。
同時，通過位于英國的290多家療養(yǎng)院，保柏公司能為21000多名居民提供全天24小時的高質(zhì)量看護服務(wù)、家庭保健和短期保健服務(wù)。
20000多名BUPA員工提供此服務(wù)，包括護理員、護士、行政人員和管理人員。
三、打造我國健康險產(chǎn)業(yè)鏈的深思
1、整合自身資源，開展健康咨詢等工作。
保險公司可以在客戶服務(wù)中心電話中設(shè)立專門的健康咨詢熱線，為客戶提供日常健康咨詢、就醫(yī)指導(dǎo)、健康管理等服務(wù)內(nèi)容。
另外，公司在銷售健康產(chǎn)品過程中可為客戶贈送健康手冊、健康光盤等附加值服務(wù)，增加客戶的健康知識和健康維護意識。
2、深化與醫(yī)療機構(gòu)的合作。
(1)尋找投資醫(yī)療機構(gòu)的機會。
為了將“國十條”提出的支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)的政策轉(zhuǎn)為實踐成果，保險公司應(yīng)爭取監(jiān)管部門的支持，積極探索投資、參股醫(yī)療機構(gòu)的實現(xiàn)途徑和操作方案。
充分抓住技術(shù)水平高、社會聲譽好、經(jīng)營效益佳的大型醫(yī)院和專科醫(yī)院的新建、擴建、轉(zhuǎn)軌改制等有利時機，爭取通過參股、控股甚至收購等方式進行股權(quán)投資，與其建立緊密的利益共同體;有效參與這些醫(yī)院的重大決策和經(jīng)營管理活動，從而既可獲得穩(wěn)定的投資回報，也可制約醫(yī)療機構(gòu)(尤其是對公司客戶)不合理的收費，從源頭上降低賠付率水平。
(2)探索與醫(yī)療機構(gòu)合作模式的創(chuàng)新。
除了對醫(yī)療機構(gòu)進行投資外，保險公司應(yīng)積極探索創(chuàng)新與醫(yī)療機構(gòu)的合作模式，以為醫(yī)院提供客戶資源為籌碼，以醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)運用為手段，以長期合作為原則，深化與醫(yī)院的定點合作關(guān)系，通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接、駐院代表對醫(yī)療行為的動態(tài)跟蹤和過程管理，實施“管理式醫(yī)療”，制約醫(yī)療費用開支，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，形成“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機制，實現(xiàn)保險公司、醫(yī)院、投保人三者利益的均衡。
3、加強健康管理機構(gòu)合作。
通過組建、收購、控股健康管理機構(gòu)或加強與市場上健康管理機構(gòu)合作，為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，加強經(jīng)營健康險的風(fēng)險辯識能力，持續(xù)改善客戶健康狀況。
同時，通過健康管理，提高客戶的健康意識，有利于調(diào)動其健康維護的積極性與主動性，減少疾病的發(fā)生率，提高其健康水平。
4、謀求與制藥企業(yè)合作，建立醫(yī)藥供銷體系。
在政策允許的情況下，保險公司可以通過與制藥企業(yè)合作或投資制藥企業(yè)，建立與制藥企業(yè)的密切關(guān)系，通過采取直購定銷常見病、慢性病基本藥品的方式，降低醫(yī)藥購銷成本，從而降低醫(yī)藥費用開支水平，為公司保險客戶提供方便快捷的診療服務(wù)和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。
保險合同中的締約過失責(zé)任【2】
摘要：保險合同廣泛應(yīng)用于社會生產(chǎn)生活中，如何在合同不成立、吳小、被撤銷或者其他情形出現(xiàn)是保護受損釋放的利益，是我們在這里研究保險締約過失責(zé)任的作用所在。
關(guān)鍵詞：保險合同;締約過失責(zé)任;賠償范圍
傳統(tǒng)合同法中，合同當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系僅存續(xù)于合同的成立和履行完畢這段時間如果合同關(guān)系尚不存在或未成立，就無所謂違約責(zé)任，但是，如果因一方當(dāng)事人的過失導(dǎo)致合同不成立或無效，如何保護受損失方的利益，為解決這一理由產(chǎn)生了締約過失責(zé)任對于締約過失責(zé)任，臺灣學(xué)者王澤鑒指出：“從事契約締結(jié)的人，是從契約交易外的消極義務(wù)范疇，進入契約上的積極義務(wù)范疇，其因此而承擔(dān)的首要義務(wù)，系于締約時須善盡必要的注意，法律所包含的，并非僅是一個業(yè)已存在的契約關(guān)系，正在發(fā)生的契約關(guān)系亦應(yīng)包括在內(nèi)……
契約的締結(jié)產(chǎn)生了一種履行義務(wù)，若此種效力因法律上的障礙而被排除時，則會產(chǎn)生一種損害賠償義務(wù)。
因此，所謂契約無效者，僅只不發(fā)生履行效力，非謂不發(fā)生任何效力。
簡言之，當(dāng)事人因自己過失致使契約不成立者，對信其契約有效成立的相對人，應(yīng)賠償基于此項信賴而生的損害。”
締約過失責(zé)任，是指締約人在締結(jié)合同過程中因故意或過失違反先契約義務(wù)，導(dǎo)致合同不成立、無效或被撤銷等情形的發(fā)生，造成締約相對人損害，依法應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。
所謂先契約義務(wù)，是指在合同成立前的締約過程中，當(dāng)事人依據(jù)誠實信用原則而應(yīng)付的通知、協(xié)力、保護及保密等義務(wù)。
先契約義務(wù)不同于契約義務(wù)，其產(chǎn)生的基礎(chǔ)不是依法成立的合同，而是誠實信用原則。
協(xié)力的義務(wù)指締約時當(dāng)事人所負的竭力促成合同成立的義務(wù)。
保護義務(wù)是指在締約時，當(dāng)事人應(yīng)保證對方的安全，廣義的保護義務(wù)還包括不進行脅迫或施加不正當(dāng)影響的義務(wù)。
告知義務(wù)是當(dāng)事人應(yīng)在締結(jié)合同過程中告訴對方必要信息。
不管合同締結(jié)與否，締約雙方都不得泄露或擅自使用合同締結(jié)過程中知悉的對方的商業(yè)或技術(shù)秘密。
一、保險合同中締約過失責(zé)任的適用
對于保險合同的締約過失責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用《合同法》第四十二條規(guī)定：當(dāng)事人在訂立合同過程中有下列情形之一，給對方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任：(一)假借訂立合同，惡意進行磋商;(二)故意隱瞞與訂立合同有關(guān)的重要事實或者提供虛假情況;(三)有其他違背誠實信用原則的行為。
分析締約過失責(zé)任的適用，首先應(yīng)明確締約過失責(zé)任的時間效力范圍。
也就是說締約過失責(zé)任具體產(chǎn)生于合同締結(jié)的時段，或是在締結(jié)之前和締結(jié)之后也可以適用?對于這一理由，筆者認為三個階段皆有可能產(chǎn)生締約過失責(zé)任。
對于締結(jié)之前可以產(chǎn)生締約過失，例如受要約人被邀請訂立合同，而受要約人因為通知有誤，受要約人因此支付了不必要的費用，則在雙方合同定立之后，受損失方可以要求對方承擔(dān)償還此類費用的責(zé)任，即要求承擔(dān)締約過失責(zé)任。
而締結(jié)之后產(chǎn)生的締約過失，即雖然合同已生效力，但非說明在締約過程中定約人就沒有過失，責(zé)任產(chǎn)生于締約之時而承擔(dān)于合同生效之后。
關(guān)于保險合同的締約過失責(zé)任的適用范圍，筆者將從合同的不成立，無效和被撤銷三個方面具體分析。
(一)保險合同的不成立產(chǎn)生締約過失責(zé)任
合同成立的要件是雙方當(dāng)事人的意思表示一致，即具備有效的要約與承諾。
保險合同是諾成合同，《保險法》第12條第1款規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同條款達成協(xié)議，保險合同成立。
”投保人提出訂立保險合同為目的的意思表示，方式主要是填寫保險單、發(fā)出投保函或者電話及當(dāng)面洽談。
保險人承諾的方式表現(xiàn)為以言辭或書面的方式表示同意，或?qū)⒈ｋU費收據(jù)交付投保人表示同意。
投保單不記載合同的條款，本身不是正式合同的文本，但如果投保人填具后并且保險人接受，它可以成為保險合同的一部分。
保險單是保險人和投保人就保險合同條款達成一致的書面憑證。
很多學(xué)者認為，保險單是保險合同成立的書面憑證而不是合同本身。
保險合同成立與否取決于雙方的口頭或書面的約定，不取決于保險單是否簽發(fā)，其根據(jù)在于保險合同是非要式合同。
但是保險實務(wù)中的具體作法不太一致。
例如乘坐交通工具購買保險時，通常沒有雙方當(dāng)事人的協(xié)商，即要約和承諾的過程。
保險單是格式合同，投保人購買保險合同即告成立。
因此，當(dāng)僅有投保人填具投保單，而無保險人的承諾或正式開具的保險單，保險合同就沒有成立。
此時很可能是由于保險人的過失造成。
在此期間內(nèi)如果發(fā)生保險事故，投保人無法根據(jù)保險合同要求保險人賠付，而只有根據(jù)要求保險人承擔(dān)締約過失責(zé)任。
最高人民法院關(guān)于審理保險糾紛案件若干理由的解釋(征求意見稿)第四條也具體規(guī)定：財產(chǎn)保險的投保人向保險人交付投保單后，保險人未及時簽發(fā)保險單或者表示拒絕承保的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同法第四十二條的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
(二)保險合同無效產(chǎn)生締約過失責(zé)任
保險合同的無效，是指保險合同已經(jīng)訂立，但由于違反國家法律或其他理由，合同在法律上自始不發(fā)生效力，雙方當(dāng)當(dāng)不受合同約束的情形。
導(dǎo)致保險合同無效的要件，原則上可以適用我國《民法通則》和《合同法》中關(guān)于無效合同的規(guī)定具體要件為：第一，行為人的主體合格。
自然人、法人或者其他組織需具備商事主體的必要條件，是委托代理人辦理的，應(yīng)該出去授權(quán)委托書。
第二，意思表示一致無瑕疵。
第三，合同內(nèi)容合法，不違反法律和社會公共利益。
例如保險標(biāo)的本身具有合法性;保險合同內(nèi)容不違反法律的規(guī)定;當(dāng)事人不得為非法目的而訂立保險合同。
除此之外，《保險法》中規(guī)定的情形有：(1)投保人對保險標(biāo)的無保險利益;(2)投保人為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的保險，法律另有規(guī)定的除外;(3)以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同并認可保險金額的，但法律另有規(guī)定的除外;(4)惡意的復(fù)保險。
(三)保險合同被撤銷產(chǎn)生締約過失責(zé)任
《合同法》第五十四條規(guī)定：“下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機構(gòu)變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機構(gòu)變更或者撤銷。”合同存在此類情形時，享有撤銷權(quán)人得依法行使撤銷權(quán)，是合同歸于無效對合同無效有過錯的一方應(yīng)依締約過失責(zé)任制度，賠償對方因信賴合同有效所造成的損失。
《保險法》第17條第1款規(guī)定：訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知;第17條第2款規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。
說明義務(wù)是先合同義務(wù)。
說明、詢問義務(wù)存在于保險合同訂立階段，因此性質(zhì)上與投保人的告知義務(wù)相同，屬于先合同義務(wù)，而不是合同義務(wù)。
違反該義務(wù)即可能發(fā)生締約過失責(zé)任。
而國外保險立法一般并沒有明確規(guī)定保險人對保險條款的內(nèi)容作解釋或說明的義務(wù)，而是運用合意規(guī)則或誠實信用原則以及格式合同規(guī)制規(guī)則來處理相關(guān)理由。
我國《保險法》明確規(guī)定保險人的說明義務(wù)，是我國保險立法的一大特色。
這主要是考慮到我國目前保險業(yè)尚不發(fā)達，社會公眾對保險的相關(guān)知識尚不普及，而且對于保險合同這種典型的格式合同也應(yīng)給予特殊的規(guī)制。
同樣的，在保險合同已經(jīng)成立但尚未生效的時期，因保險人的理由未能在合理的期限內(nèi)及時出具保單，保險人對發(fā)生保險事故的被保險人承擔(dān)的也是締約過失責(zé)任，而不是所謂的保險責(zé)任。
二、締約過失責(zé)任的賠償
締約過失損失范圍的確定包括信賴利益和固有利益損失范圍的確定。
信賴利益是指締約人對締約行為的合理信賴而相信能夠取得的，與合同有關(guān)的現(xiàn)有利益和期待取得的利益。
關(guān)于信賴利益的損失的賠償，我國學(xué)者一致認為，旨在使信賴方因信賴過錯方的締約行為而付出的各種費用得到補償，從而使當(dāng)事人處于合同從未訂立之前的良好狀態(tài)，當(dāng)事人在合同以前的狀態(tài)與現(xiàn)有狀態(tài)之間的差距，就是信賴利益損失的范圍。
信賴利益的損失包括直接損失和間接損失。
直接損失為：(1)締約費用：(2)準(zhǔn)備履行所支出的費用;(3)以上費用的利息。
間接損失主要是締約人喪失與第三人訂立合同機會所產(chǎn)生的損失。
關(guān)于固有利益損失，臺灣學(xué)者王澤鑒認為，對加害型的締約過失行為侵害人身權(quán)或所有權(quán)等固有權(quán)利的，其賠償范圍應(yīng)為由此所造成的一切損失。
但是此種情形是締約過失責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合，筆者認為在侵權(quán)責(zé)任比較完善的情況下，應(yīng)該適用侵權(quán)責(zé)任的規(guī)定。
在保險合同中如果發(fā)生締約過失責(zé)任，保險公司需要承擔(dān)的可能不僅是對方支出的交易成本，而且還可能要承擔(dān)保險事故的賠償責(zé)任。
因此，保險公司在與投保人訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)嚴格按照法律法規(guī)的規(guī)定，遵守誠實信用的原則，在締結(jié)合同過程中履行告知和通知的義務(wù)。
投保人也應(yīng)當(dāng)仔細閱讀保險條款，對保險標(biāo)的的狀況如實告知，雙方在協(xié)商一致的情況下完成締結(jié)過程。
【健康保險發(fā)展的新思路】相關(guān)文章：
我國物業(yè)管理行業(yè)健康發(fā)展的新思路10-01
物業(yè)管理發(fā)展新思路10-05
物業(yè)管理發(fā)展新思路的論文10-13
貴州保險發(fā)展研究10-05
保險營銷模式的發(fā)展10-26
保險發(fā)展心得體會12-07
農(nóng)村娃的新思路隨筆10-07