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PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折探討
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【摘要】 目的探討股骨粗隆間骨折PFNA內固定的手術治療效果。方法對近年來收治的33例股骨粗隆間骨折PFNA內固定的手術治療病例進行分析。結果隨訪3個月～2年，33例均在術后4個月內達到骨折臨床愈合，內固定無松動及切割現象，頸干角無變小。根據Harris評分標準，優24例，良8例，中 可1例，優良率96.97%。結論股骨粗隆間骨折采用PFNA內固定治療，采用閉合復位，組織損傷小，固定穩固，骨折愈合好，有利于早期活動，功能恢復滿意，是治療高齡患者股骨粗隆間骨折的較好方法。
【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折;高齡;內固定
本院自2008年6月—2011年1月，對收治的股骨粗隆間骨折33例，采用PFNA內固定的手術治療，取得滿意的效果，報告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料本組33例，其中男21例，女12例;年齡54～86歲，平均72歲。左側16例，右側17例。其中摔傷27例，車禍傷6例，均為閉合性骨折。骨折按Evans分型 [1]：Ⅰ型Ⅰ類4例，Ⅱ類6例，Ⅲ類18例，Ⅳ類3例;Ⅱ型2例。本組合并不同程度的內科疾病。其中腦血管意外后遺癥6例、慢性支氣管炎3例、高血壓15例、糖尿病9例，于傷后7日內手術。
1.2治療方法采用硬膜外連續阻滯麻醉，平臥位，進行股骨粗隆間骨折閉合牽引復位，C臂X線機透視正側位，復位滿意后，消毒鋪巾，在大轉子頂端以上做3～5 cm外側小切口，大轉子頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針。沿導針充分擴髓，透視下測定入口深度，選定合適髓內釘連接打入器械，順導針旋入髓內釘，尾端剩余部分可輕輕打入，切忌暴力，以免骨折移位或發生骨折。近端螺旋刀片鎖定髓內釘，放置導針確定螺旋刀片位于股骨頸的中下半部分，調整主釘的插入深度，透視觀察骨折對位及主釘位置滿意后，連接側方瞄準器，經過近端瞄準器內插入保護套筒，順套筒鉆入股骨頸內導針，至關節面下5~10mm，測深，測量所需螺旋刀片鎖定的長度，擴外側皮質，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入標記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠端鎖定螺釘，根據患者情況選擇靜態或動態鎖定。拆除瞄準器，順導針擰入尾帽，再次透視證實位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關閉傷口，包扎傷口。對于骨折閉合復位不良，切口自股骨大轉子頂點向遠端適當延伸，顯露骨折斷端，直視下行骨折復位，盡量達到近解剖位置，用復位鉗維持骨折固定，或用克氏針臨時固定，臨時固定不要影響髓內釘插入，C臂X線機下確認復位良好，再行PFNA 固定。
1.3術后處理手術后小重量皮牽引制動，靜脈應用抗生素2天，術后1~3天疼痛緩解后，即早期進行肌肉及關節功能鍛煉，術后5~7天開始坐起，1周后，不負重下地活動。4周復查X線平片,待X線片示骨痂形成后允許患肢部分負重，X線片顯示骨折端愈合后方可完全負重。
2 治療結果
本組33例，隨訪3個月～2年，均在術后4個月內達到骨折臨床愈合，無傷口感染、褥瘡等并發癥發生，無股骨頭壞死，根據Harris評分標準：屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優;稍見跛行，無疼痛者為良;跛行明顯，有輕度疼痛者為可;無法行走，中、重度疼痛者為差。優24例，良8例，可1例，優良率96.97 %。
3討論
股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于老年人骨質疏松，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地，甚易造成骨折。骨折經保守治療雖能愈合，但臥床時間長，全身并發癥多，病死率高，如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，嚴重者可危及生命，而手術治療有利于早期活動，促進功能恢復，降低病死率及并發癥，因此，無手術禁忌證的情況下均應積極手術治療[2]。股骨粗隆間骨折手術治療的目的是獲得骨折復位和堅強內固定，傳統的內固定方法歸納為三種類型，釘-板類、髓內固定類、多枚針類。多枚斯氏針或空心釘固定，易發生退針，不利于早期活動。釘板類整體穩定性較強，但在應用時需要完全暴露大粗隆的外側面，手術創傷較大，其位于股骨頸內的部分邊緣銳利，在術后的活動中，易切割股骨頸內骨小梁，導致鋼板與骨界面松動或因鋼板穿出股骨頭關節面而導致內固定失效。Gamma釘屬于髓內固定系統，其力線更靠近股骨頭，力臂縮短，能有效對抗短縮、旋轉和剪切應力，骨折固定堅強，但操作相對復雜;Gamma釘口徑較粗角度較大，容易在釘尖部位形成應力集中，加上骨質疏松和一定暴力可造成釘尖部位繼發股骨骨折。由于上述原因，近年來本院對粗隆間骨折采用防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nailanti-rotation，PFNA)PFNA內固定。PFNA使用頭頸部一枚抗旋轉髖螺釘代替了PFN的近端股骨頸螺釘和髖螺釘。PFNA螺旋刀片一個部件即完成了抗旋轉及成角穩定性，PFNA固定技術手術創傷小、程序步驟簡化，縮短了手術時間、出血量更少，放置螺旋刀片時不需要長階段絲攻，僅需要從外側小切口將外側皮質鉆開后直接打入，減少了手術步驟，打入后螺旋刀片自動鎖定，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周圍骨質，尤其是在骨質疏松的情況下具有更好的抓持力，和骨質貼合緊密，增強了穩定性，防止旋轉和內翻畸形，具有顯著抗拔出能力。PFNA的近端十字螺旋刀片，插入骨組織后，松質骨被壓緊，更好地為螺旋刀片提供錨合力，穩定性提高，能很好地防止旋轉及塌陷，和傳統的螺釘固定系統相比抗切割力明顯提高，具有內固定“骨增強技術”。可以早期功能鍛煉，PFNA主釘具有6°的外偏角，方便從大粗隆頂部插入，盡可能長的尖端及凹槽設計，插入方便，且避免了局部應力集中[3]，有效減少并發癥的發生。股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定，手術操作時間短、術中出血量小，設計合理，微創操作，固定牢固，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一，尤其適用于全身情況較差，不能耐受較大手術創傷的高齡患者，可顯著降低手術風險、提高生活質量。手術創傷小，住院時間短，效果確切，易被患者認同和接受，注意術中應嚴密觀察生命體征變化，做好隨時搶救的準備，熟知股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定手術器械和設備的使用和保養，采用科學、準確的操作方法，順利完成手術。本院對33例股骨粗隆間骨折病例，采用PFNA內固定治療，均在術后4個月內達到骨折臨床愈合，并逐漸恢復至骨折前的活動能力，無并發癥發生，取得較好臨床效果。
【參考文獻】
1夏軍.手術治療高齡髖部骨折的圍手術期并發癥.中華骨科雜志，2005，25：591-594.
2胥少汀，葛寶豐,徐印坎，等.實用骨科學，第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708-719.
3吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術.北京：人民軍醫出版社，
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