結腸癌誤診為闌尾炎16例分析

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　　【摘要】 目的探討減少結腸癌的誤診率。方法 回顧性總結分析2000~2008年間誤診為闌尾炎的結腸癌病例。結果 16例患者中13例行闌尾炎手術，術中發現結腸癌10例其中一期切除8例，切除腫瘤并造瘺術2例，另3例單純行闌尾切除;余3例按闌尾周圍膿腫行保守治療。8例因治療效果差而行多種檢查確診后手術治療。結論 醫生對闌尾炎的診斷缺乏警覺性，闌尾炎的癥狀和體征掩蓋了結腸癌的表現，術前要詳細詢問病史和仔細查體，術中注意探查，尤其是高齡患者，術后隨訪。

　　【關鍵詞】 結腸癌;誤診

　　臨床上部分結腸癌患者表現為右下腹痛誤診為闌尾炎而延遲治療，我院2000年至2008年間16例結腸癌患者入院時誤診為闌尾炎，現將16例誤診病例分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共16例，其中男性12例，女性4例，年齡32~78歲，平均55.8歲。均為急診入院，均有右下腹痛，以轉移性右下腹痛起病者11例，下腹痛起病者5例;伴發熱9例，惡心、嘔吐11例，少量血便3例，右下腹包塊5例，輕度貧血4例，直腸指檢6例陰性，血白細胞計數10×10.9/L以上者13例。

　　1.2 診斷和治療 診斷急性闌尾炎13例，闌尾周圍膿腫3例。13例急性闌尾炎均急診手術治療，其中10例探查右半結腸癌行一期腫瘤切除腸吻合術8例，腫瘤切除并造瘺術2例，3例行單純闌尾切除術;闌尾周圍膿腫3例給予保守治療。5例單純闌尾切除及3例闌尾周圍膿腫保守治療患者均因癥狀無明顯好轉于治療10~21 d后行B超、CT、鋇灌腸、腸鏡等檢查確診為右半結腸腫瘤而手術。

　　2 結果

　　術后1例死亡，死于急性心腎功能衰竭。切口感染2例。隨訪13例，存活5年及以上者7例。

　　3 討論

　　3.1 誤診原因分析 在臨床工作中，有些右半結腸癌以急性闌尾炎的表現發病，致使多數行闌尾切除術，結腸癌被遺漏，貽誤了結腸癌治療的最佳時機，據報道此類患者占大腸癌的6.6%[1]。結合病例認為結腸癌誤診的原因如下：①醫生對闌尾炎的診斷缺乏警覺性，單純滿足于門診的入院診斷，有先入為主的慣性思維作用;②由于前者而導致詢問病史不詳細，尤其遺漏了大便習性改變、貧血等有參考價值的信息;③急性闌尾炎的癥狀和體征往往掩蓋了結腸癌的表現而誤診。即使術前發現右下腹包塊，由于缺少對本病的認識，也可能誤認為是闌尾周圍膿腫;④術中探查闌尾時，由于腫瘤距闌尾較近，因充血水腫和周圍組織粘連被認為是炎性包塊，而未重視忽略了進一步探查;⑤由于麻醉效果不好或選擇了麥氏切口，也限制了盲腸及升結腸的顯露和探查。

　　結腸癌并存闌尾炎與下列因素有關：①結腸癌的生長造成腸腔內壓力增加，闌尾腔內壓力也相應增加，闌尾引流不暢或糞石等異物造成闌尾腔內梗阻;②回盲部癌腫可直接壓迫或侵及闌尾基地部，導致闌尾腔狹窄或梗阻;③結腸腫瘤組織壞死感染向周圍擴散;④闌尾在癌細胞的作用下，其淋巴細胞和吞噬細胞可增生，可使闌尾腔變狹窄引起炎癥;⑤腫瘤累及闌尾系膜血管、淋巴管或癌栓阻塞，導致淋巴及血液循環受阻，繼發闌尾炎。故有人認為急性闌尾炎癥狀可以是結腸癌的早期臨床表現之一[2]，因此結腸癌可以以急性闌尾炎為首發表現。

　　3.2 經驗與教訓

　　3.2.1 右半結腸癌早期癥狀雖不典型，但仔細詢問病史，如患者有不明原因的貧血、進行性消瘦、便血、大便習慣改變等。對右下腹長時間的間歇性腹痛，不能以慢性闌尾炎解釋的，應警惕右半結腸癌的可能[3]。

　　3.2.2 對于手術前闌尾癥狀表現不典型，特別是中老年人僅表現為中下腹持續疼痛，或診斷為闌尾周圍膿腫的患者，經抗感染治療，腹痛雖能減輕，但不能完全消失，或腫塊消失不明顯者，應警惕存在結腸癌的可能。尤其60歲以上的老年患者，不僅要仔細詢問病史，而且要常規行直腸指診和大便潛血試驗。必要時行纖維結腸鏡檢查。另外，腫瘤標志物CoTA、CEA、CA19-9等測定也有一定參考價值。

　　3.2.3 對結腸癌并存急性闌尾炎要有充分的認識，并注意腫瘤年輕化的趨勢。手術采用右側腹部探查切口為宜，切口不宜過小。詳細探查尋找病變并行術中冰凍病理切片檢查。如確診為結腸癌，爭取行根治性切除。手術切除是治療結腸癌最主要而有效的方法。關于急診手術中的腸道準備問題，筆者體會行腸腔減壓是比較安全的，然后可在術中行腸腔灌洗和滅菌，一期吻合。另外，滿意的麻醉、良好的照明、規范的操作，對術中發現的疑難異常情況診斷處理無把握時要及時請上級醫師指導或參與，這些都是避免結腸癌誤診為闌尾炎的基本措施。

　　參考文獻

　　[1] 馬昭如.結腸癌與闌尾炎.國外醫學腫瘤學分冊,1976，2:79.

　　[2] 劉洪俊，李迅庚.急性闌尾炎并存結腸癌漏診22例分析.診斷學理論與實踐，2004，3(1)：41-42.

　　[3] 陳為憲，鐘英強，黃開紅，等.消化道出血的診斷程序探討.新醫學，2000，31(12)：725-726.

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