- 相關(guān)推薦
醫(yī)學專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對策
醫(yī)學專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對策
摘要： 醫(yī)學專科教育是我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育組成部分，與本科教育相比，存在學制短，生源能力偏低狀況。
如何在學制不變，生源維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學教育最基本要求”的醫(yī)學生，必須找出“需要”與現(xiàn)行培養(yǎng)目標的差距，特別是對阻礙醫(yī)學生臨床思維形成的因素進行改革，從專科層次培養(yǎng)出符合社會需求的醫(yī)學人才。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)學專科教育;臨床思維;培養(yǎng)短板;對策
0 引言
臨床思維，是指醫(yī)學生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。
這種能力的形成，主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。
而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫(yī)學教育的學生時代。
全球醫(yī)學教育最基本要求(Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER)從醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等7大領(lǐng)域60條標準規(guī)范了全球醫(yī)學教育，其中臨床技能領(lǐng)域方面設(shè)10條標準，強調(diào)能及時、有效地診斷和處理病人[1]，即強調(diào)了臨床思維的培養(yǎng)是全球醫(yī)學教育基本標準之一。
但是，目前的醫(yī)學專科學校教育，無論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的“鏈”，出現(xiàn)了醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的短板。
1 影響醫(yī)學生臨床思維形成的短板
1.1 教材方面 教材是教師溝通學生、傳授知識的根據(jù)，目前使用的醫(yī)學類專科教材，無論是基礎(chǔ)課，還是專業(yè)課，在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。
1.1.1 基礎(chǔ)課教材 這里所指的基礎(chǔ)課，不僅包含解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學、診斷學等醫(yī)學基礎(chǔ)課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的邊緣學科。
基礎(chǔ)課教材方面的不足主要表現(xiàn)在沒有將“基礎(chǔ)課服務于專業(yè)課”的主導思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀地向?qū)W生表達基礎(chǔ)課與專業(yè)課的有機聯(lián)系。
這與大學教材的基本特點“教材不僅要為教師服務，同時也要為學生服務，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學科有關(guān)的、從生產(chǎn)與社會中提煉出來的實際問題，并能有創(chuàng)見性、針對性和科學性”[2]不相吻合，與“全球醫(yī)學教育最低基本要求”的“畢業(yè)生必須具備堅實的醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識，并且能夠應用這些知識解決醫(yī)療實際問題”不相吻合。
1.1.2 專業(yè)課教材 目前使用的專業(yè)課教材，主要存在幾個影響醫(yī)學生良好臨床思維形成的因素。
其一，在教材中缺乏病例作為引發(fā)學生思考、逐步形成臨床判斷的內(nèi)容。
其二，部分教材在編寫過程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專家共識”進行查閱，以至知識點存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路;其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。
臨床醫(yī)生面對的個體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調(diào)整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時合理用藥的基礎(chǔ)。
醫(yī)者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對專業(yè)知識的應用。
而理論與臨床實踐的轉(zhuǎn)變過程，遠遠不是醫(yī)學專業(yè)知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫(yī)者個體邏輯思維，創(chuàng)新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內(nèi)涵。
臨床醫(yī)學專業(yè)學生人文知識欠缺和其他一些邊緣學科的知識匱乏，是急待解決的一大問題。
1.2 教師因素 教師是教學活動的主導者，醫(yī)學生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學活動的影響。
醫(yī)學是一門經(jīng)驗學科，醫(yī)學教育要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗，但目前專科層次教師中真正從事過臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。
1.2.1 醫(yī)學基礎(chǔ)課教師 醫(yī)學基礎(chǔ)課教師中有相當部分教師畢業(yè)于非臨床專業(yè)，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專業(yè)畢業(yè)者，從學校到學校的教師為數(shù)不少。
因而，如果教材沒有相關(guān)知識鏈接，要讓教師自如地將醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床疾病、臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，難度確實不小。
1.2.2 臨床專業(yè)課教師 醫(yī)學專科教育中臨床思維培養(yǎng)是臨床專業(yè)課教師的主要任務之一。
然而，目前醫(yī)學專科教育的專業(yè)課教師中，多數(shù)僅僅進行了8個月的畢業(yè)前實習，嚴重缺少臨床實踐經(jīng)驗，特別是對于沒有附屬醫(yī)院的學校而言，這一問題相當明顯;另外，即使一些教師到醫(yī)院學習過，也是從教多年后才有機會;加之，部分教師缺乏主動更新知識理念和能力，最終出現(xiàn)了學校與臨床的脫節(jié)。
1.3 臨床思維技能培養(yǎng)的不足 在專業(yè)課教學過程中，實驗課在一些學科，如內(nèi)科學，基本占了三分之一的學時，但教學中未能真正體現(xiàn)出臨床思維技能培養(yǎng)的思路和做法。
如何開展實驗課，讓學生在實驗中體會診斷路徑，應是相關(guān)學科教學中必需考慮的內(nèi)容。
1.4 學生方面 學生是學習的主體，在一樣的授課前提下，不同個體悟性不同，存在個體差異性。
今天的醫(yī)學生是否能成為良好的醫(yī)者，與其個體的“靈性”和基礎(chǔ)教育密切相關(guān)。
其實，無論是何種層次的醫(yī)學教育，若是時間和空間條件允許，最好對生源進行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫(yī)者潛質(zhì)的個體學習和從事醫(yī)學專業(yè)，更有利于醫(yī)療隊伍的構(gòu)建。
2 對策
要在教學階段培養(yǎng)醫(yī)學生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎(chǔ)課服務于專業(yè)課”，“專業(yè)課服務于臨床實踐”的總原則。
2.1 課程整合 課程整合是全球醫(yī)學教育改革的總趨勢。
如約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院整合了基礎(chǔ)科學教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學，強調(diào)小組學習、討論式學習、以案例為基礎(chǔ)的學習，重視醫(yī)生與病人及社會環(huán)境之間的和諧，也重視信息技術(shù)在教學中的應用。
其第一、二學年的整合課程包括醫(yī)學科學基礎(chǔ);病人、醫(yī)生與社會，含醫(yī)學史、倫理學、職業(yè)行為自我保護、醫(yī)學學會等內(nèi)容;臨床基礎(chǔ)，含問診、交流技巧、體格檢查等內(nèi)容;從基因到社會I，整合了人體各系統(tǒng)“正常”與“異常”的內(nèi)容;從基因到社會II，整合了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝膽、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌和運動系統(tǒng)等內(nèi)容;病房見習培訓，包括心電圖、影像學、臨床病理生理學、安全、藥理、信息系統(tǒng)、社區(qū)資源等內(nèi)容;縱向臨床見習，包括初級衛(wèi)生保健的概況、成人和兒童的預防醫(yī)學、各系統(tǒng)常見癥狀等內(nèi)容[3]。
我國在一些大學，對醫(yī)學課程也進行了整合，如復旦大學醫(yī)學部建立了與國際醫(yī)學教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養(yǎng)、教學方法改革和全程預防醫(yī)學教育等。
其中課程整合側(cè)重在基礎(chǔ)醫(yī)學和預防醫(yī)學課程，基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程包括正常人體形態(tài)和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統(tǒng)疾病等內(nèi)容;預防醫(yī)學整合課程涵蓋衛(wèi)生統(tǒng)計、疾病預防和流行病等必修課內(nèi)容及生命全程與健康、環(huán)境與健康、疾病風險與健康保險、健康未來學等選修課內(nèi)容[4]。
顧鳴敏等[4]通過比較發(fā)現(xiàn)，中、美、英三國8所醫(yī)學院校的課程整合，不約而同地強調(diào)了人文社會科學、行為科學與醫(yī)學科學之間的結(jié)合。
由此看出，醫(yī)學專科教育課程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性與實踐性 教材編寫應該嚴格按照“總原則”，力求在醫(yī)學基礎(chǔ)課教材編寫時強調(diào)融合性與服務性，在專業(yè)課教材編寫時體現(xiàn)實踐性。
要求醫(yī)學基礎(chǔ)課教材既能充分表達其知識點，也能流暢地與臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、健康干預等融合。
專業(yè)課程教材要求具有良好的實踐指導性，注意基礎(chǔ)知識的復習與拓展，充分展示臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導。
這對教材的編寫提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。
如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫(yī)師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫(yī)院觀摩學習一段時間后再進行編寫工作。
2.3 強調(diào)教師專業(yè)實踐 對于醫(yī)學基礎(chǔ)課教師和專業(yè)課教師，力求3～5年到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)觀摩學習一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。
創(chuàng)建學習性校園，鼓勵教師通過各種渠道主動學習新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學時間內(nèi)，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學習方法的傳遞者。
2.4 臨床技能培養(yǎng) 圍繞“全球醫(yī)學教育最基本要求”的10條標準設(shè)置實驗課內(nèi)容，提高對見習的認知程度，注重實習能力考核，使醫(yī)學生畢業(yè)時切實具備“全球醫(yī)學教育最基本要求”的臨床技能。
參考文獻：
[1]美國中華醫(yī)學基金會.全球醫(yī)學教育最低基本要求[J].醫(yī)學教育，2002，(4)：23.
[2]教育部人事司，教育部考試中心.教育學考試大綱[M].上海：華東師范大學出版社，2002，2：133.
[3]彭慶星.中國美容醫(yī)學學科發(fā)展與世界[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(6)：101.
[4]顧鳴敏，黃鋼.中美英醫(yī)學院校醫(yī)學課程整合的比較與分析.醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)[J].30(5).2009，5：68.
【醫(yī)學專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對策】相關(guān)文章：
臨床醫(yī)學教育視覺思維能力培養(yǎng)的論文10-09
深化基礎(chǔ)醫(yī)學課程整合加強臨床思維培養(yǎng)論文10-08
腫瘤學醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)論文10-08
醫(yī)學檢驗人員的臨床思維論文10-08
臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)的問題和對策論文10-08
臨床醫(yī)學專科預防醫(yī)學教學調(diào)查論文10-08
專科層次臨床醫(yī)學論文10-08